Form SDQ Keswa [PDF]

Citation preview

LAPORAN SKRINING KESEHATAN JIWA ANAK SEKOLAH Strenghts and Difficults Questionnaire (SDQ) Nama Sekolah Puskesmas



: : :



Kecamatan



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



Nama Siswa



Bulan: Tahun:



Umur



L/P



Emotional (E) N B A



Conduct Problems ( C ) N B A



Kesulitan Hyperactivity (H) N B A



Peer Problem (P) N B A



N



22 23 24 25 JUMLAH



Pengelola Program



…………………………………………. NIP……………………………………………….



SEKOLAH SDQ)



Kekuatan B



A



N



B



Tindak Lanjut A



Tidak Ada Konsultasi Guru



Rujuk



Keterangan



Bandung,



20.. Kepala Sekolah



…………………………………………. NIP……………………………………………….



LAPORAN SKRINING KESEHATAN JIWA ANAK SEKOLAH Strenghts and Difficults Questionnaire (SDQ) Puskesmas Kecamatan



: :



Bulan Tahun



: :



Nama Sekolah



No



Nama Siswa



Jumlah Siswa L



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



P



Emotional (E) N B A



Conduct Problems ( C ) N B A



Kesulitan Hyperactivity (H) N B A



Peer Problem (P) N B A



22 23 24 25 JUMLAH



Pengelola Program



…………………………………………. NIP……………………………………………….



A ANAK SEKOLAH nnaire (SDQ)



Kekuatan N



B



A



N



B



Tindak Lanjut A



Tidak Ada



Konsultasi Guru



Rujuk



Keterangan



Bandung,



20.. Ka. UPT



…………………………………………. NIP……………………………………………….