Form Serah Terima Apd [PDF]

Citation preview

Nama Formulir Revisi



001/FRM-01APD/XI/2019 01



FORM SERAH TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD/PPE) Nama



:



Jabatan



:



Hari/Tanggal



:



NO 1



JENIS ALAT PELINDUNG DIRI



JUMLAH



KETERANGAN



2 3 4 5 6 7 8 9 Benar telah menerima kelengkapan Alat Pelindung Diri sebagaimana terinci diatas, akan saya gunakan sebagaimana mestinya sebagai atribut kelengkapan kerja aman saya. Bila saya terbukti melakukan penyimpangan : 1. Tidak Menggunakan saat bekerja. 2. Menjual kelengkapan tersebut kepada pihak lain 3. Tidak Merawat APD Maupun penyimpangan lainnya yang tidak sesuai aturan Perusahaan, saya siap menerima resiko/sanksi yang diberlakukan PT. SINERGI PATRIOT KOTA BEKASI.



Yang Menerima,



Bekasi,........../........./.......... Yang Memberikan,



(........................................)



(.........................................)