Form Simple Nutrision Screening Tool (SNST) [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG D I N A S K E S E H A T A N UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI Jalan Campakawarna Km.05 Sindangresmi Pandeglang 42275 FORMULIR SIMPLE NUTRISION SCREENING TOOL (SNST) NO 1 2 3 4 5 6 7



PARAMETER Apakah pasien terlihat kurus ? Apakah pakaian Anda terasa longgar ? Apakah akhir – akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja ( 6 bulan terakhir )? Apakah Anda mengalami Penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ? Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan ? Apakah Anda merasa lemah, loyo dan tidak bertenaga ? Pengukuran LILA untuk Ibu Hamil mengalami Resiko KEK jika ≤ 23,5 Cm ? Total Skor KESIMPULAN Total Skor 0-2 Total Skor 0-2 Tanggal Skrining Nama Perawat Tanda Tangan



= = : : :



NILAI Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak



1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0