Form Supervisi Pelayanan Instalasi Radiologi [PDF]

Citation preview

FORM SUPERVISI PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI Bulan: No



Kegiatan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11



Cek List (V) 12 13 14 15 16 17 18



19



20 21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Masalah



1 Pelayanan konvensional Cek Penggunaan TLD Cek Penggunaan Apron/APD Keluarga Pasien Cek Kepatuhan SOP pemerikasaan konvensional Cek evaluasi Photo Rontgent Cek pengisian Informed Consent 2 Pelayanan USG Cek penggunaan TLD Cek penggunaan gel USG Cek hasil USG dan hasil baca USG Cek penggunaan APD Cek kebersihan Probe/USG Cek kepatuhan SOP USG 3 Pelayanan C-Arm Cek penggunaan TLD Cek kebersihan alat Cek penggunaan Spron/APD lainnya Cek kepatuhan SOP pemeriksaan C-Arm



Mengetahui, Penanggung Jawab Radiologi,



dr. Indri Haryuni, Sp. Rad



Supervisi, Koordinator Radiologi



Mursidah, A.Md.Rad



Tindak Lanjut



Loogbook Perawatan & Perbaikan Nama Instansi : Alamat : Merk Pesawat : No. izin :



No



Tanggal



Bagian yang Dirawat / Diperbaiki



Kerusakan



Perawatan / Perbaikan



Teknisi



Catatan