Form Surat Kematian Kosong Edit [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN



DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PONDOK BENDA Jl. Benda Barat No. 14, Perum Pamulang Permai 2, Rt. 006/010 Kel. Pondok Benda,Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474.12/ 1374 -T.U



Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, menerangkan bahwa: Nama



: MUSTAR



Umur



: 61 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Pondok Benda RT. 004/013 Pamulang, Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan



Dinyatakan telah meninggal dunia pada: Hari



: Minggu



Tanggal



: 18 Juli 2021



Perkiraan waktu kematian



: < 24 jam dari saat diperiksa



Tempat



: Pondok Benda RT. 004/013 Pamulang, Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan



Dengan Hasil Pemeriksaan : Tidak ada tanda – tanda kekerasan Denyut jantung tidak ada, napas tidak ada, Pupil mydriasis dan tidak ada Reflek cahaya. Tanda pasti mati : Lebam mayat tidakada Kaku mayat tidak ada Sebab mati : Henti Jantung Swab Rapid Antigen: Non Reaktif Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Dokter Pemeriksa,



dr. Dedi Herlianto