Surat Kematian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN CIKAMPEK



DESA DAWUAN BARAT Dawuan Barat .Kec. Cikampek Kabupaten Karawang Jawa Barat



41373



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 473.3/ V /SUKET /DS/ 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuan Barat, Kecamatan Babakancikao, Kota Purwakarta, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat Rumah



: : : : : :



AWIS BINTI URSA Karawang, 01 Januari 1932 Perempuan IRT Kawin Dusun Tegalwangi RT 003/07 Ds. Dawuan Barat Kec.Cikampek Kab.Karawang



Agama



: Islam



Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada : Hari / tanggal : Kamis / 16-10-2010 Jam : 10.00 Wib Sebab Kematian : Sakit Jantung Yang Menerangkan Kematian: Asep Tempat Kematian : Di Rumah Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Karawang, 24 Mei 2019



YUDI DARMAWAN



Persyaratan 1. Foto kopi KTP yang meninggal dan pelapor 2. Foto kopi Kartu Keluarga