Surat Kematian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA KECAMATAN SABANGAU KELURAHAN KALAMPANGAN Alamat : Jalan Mahir Mahar Km 18 Kalampangan Kota Palangka Raya



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 473.3/ /KL-KLG / / Yang bertanda tangan dibawah ini Kalampangan Kecamatan Sabangau Kota Palangka Raya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat rumah



: : : : : :



Agama



:



Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada : Hari / tanggal : Jam : Sebab Kematian : Yang menerangkan Kematian : Tempat Kematian : Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kalampangan, LURAH KALAMPANGAN



Persyaratan 1. Foto kopi KTP yang meninggal dan pelapor 2. Foto kopi Kartu Keluarga