Surat Kematian [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN



KECAMATAN PULAU RIMAU



DESA DANA MULYA Alamat : Jln. Merdeka No. 06 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kode POS 30759



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 140 / 011 /SKK/DM/PR/2019 Yang Bertanda Tangan dibawah ini: NAMA : AHMAD YANI JABATAN : Kepala Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin. Menerangkan yang sebenarnya Bahwa: I:



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama lengkap dan alias Binti Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Terakhir Tempat Tinggal Terakhir



Telah Meninggal Dunia di



: SRI RAHAYU : WASIO : Blora, 01-07-1975 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT, 001 Dusun, 001 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin . : RT, 007 Dusun, 002 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin.



Pada Tanggal Dan dimakamkan di



: 01-02- 2019 : TPU Desa Dana Mulya



1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga Negara 5. Agama 6. Pekerjaan Tempat Tinggal/Alamat



: SARPIO : WARJO : Blora, 01-07-1970 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT, 001 Dusun, 001 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin.



II :



Adalah Suami dari Orang yang telah meninggal Dunia yang tersebut diatas. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana perlunya.



Dana Mulya, 08 Agustus 2019 Kepala Desa Dana Mulya



( AHMAD YANI )



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN



KECAMATAN PULAU RIMAU



DESA DANA MULYA Alamat : Jln. Merdeka No. 06 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kode POS 30759



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 140 / 012 /SKK/DM/PR/2019 Yang Bertanda Tangan dibawah ini: NAMA : AHMAD YANI JABATAN : Kepala Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin. Menerangkan yang sebenarnya Bahwa: I:



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama lengkap dan alias Binti Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Terakhir Tempat Tinggal Terakhir



Telah Meninggal Dunia di



: JUARNI : YAHMIN : Banyuasin, 30-12-1989 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT, 001 Dusun, 001 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin . : RT, 001 Dusun, 001 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin.



Pada Tanggal Dan dimakamkan di



: 11-03- 2019 : TPU Desa Dana Mulya



1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga Negara 5. Agama 6. Pekerjaan Tempat Tinggal/Alamat



: YADI : YAHMIN : Pulau Rimau, 01-12-1994 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT, 001 Dusun, 001 Desa Dana Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin.



II :



Adalah Adik dari Orang yang telah meninggal Dunia yang tersebut diatas. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana perlunya.



Dana Mulya, 02 September 2019 Kepala Desa Dana Mulya



( AHMAD YANI )