Form Swamedikasi, Konseling Dan Pio [PDF]

Citation preview

LAYANAN SWAMEDIKASI Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Telp.



Catatan khusus tentang pasien: : : : : :



( ) Hamil ( ) Menyusui ( ) Dalam Pengobatan penyakit



1. a.



Assessment Pasien (WWHAM) Who Siapa yang akan menggunakan obat tersebut?



b.



What Apa gejala yang dialami?



c.



How Long Berapa lama gejala tersebut berlangsung?



d.



Action Apa saja yang sudah dilakukan terhadap gejala tersebut?



e.



Medicine Obat lain apa yang sedang digunakan?



Nama obat



Indikasi



Aturan Pakai



Penyimpanan Obat



1 2 3 4 5 6



,



(Pasien)



Lembar Persetujuan Konseling/PIO



2020



(Apoteker)



Nama Pasien : (L/P) Nama Petugas : Nama Pendamping: (L/P) Unit Apotek : Jenis Kelamin : Tanggal Konseling/PIO : Umur : Alamat : Telepon : Riwayat Penyakit Pasien Riwayat Pengobatan Pasien □ pasien gangguan hati dan ginjal □ pasien terapi jangka panjang (TB, DM, epilepsi) □ pasien geriatri dan pediatri □ pasien polifarmasi □ pasien hamil dan menyusui □ obat indeks terapi sempit □ pasien kepatuhan rendah □ pasien obat khusus (tappering down/off dose) Pernyataan Kesediaan dan Kerahasiaan Informasi Saya Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan menyetujui menjalani prosedur layanan Konseling yang dilakukan oleh Apoteker ybs. Saya bersedia bekerjasama dengan Apoteker yang melakukan konseling untuk: 1. Memberikan informasi terkait pengobatan 2. Melakukan tindak lanjut dari rekomendasi hasil layanan konseling 3. Membagi informasi hasil layanan konseling kepada tim kesehatan lainnya yang terkait dalam pengobatan saya (dokter, klinik, perawat, rs) Disclaimer: Semua informasi yang didapat dalam layanan konseling bersifat rahasia dan hanya akan dapat diakses oleh tenaga kesehatan yang menangani pasien ybs. Assessment awal (Three Prime Questions) □ Apa yang Dokter sampaikan mengenai obat anda? □ Apa yang Dokter jelaskan tentang cara pemakaian obat anda? □ Apa yang Dokter jelaskan tentang hasil yang diharapkan setelah anda menerima terapi obat tersebut? Assessment Pengobatan Pasien □ Adakah pasien mengerti obat dan terapi pengobatannya □ Adakah DRPs terjadi pada pasien Edukasi Pengobatan Pasien □ Informasi pemakaian obat □ Informasi pencegahan DRPs □ Informasi Target terapi pengobatan Catatan Apoteker dan Tindak lanjut:



Terapi Pengobatan Pasien (Nama Obat dan Signa)



, (Pasien / Pendamping)



apt. (Apoteker)



202_



Formulir Telefarma dan Pemantauan Terapi Obat (PTO) Nama Pasien : Jenis Kelamin: Umur : Alamat : Telepon :



Nama Apoteker : Unit Apotek : Tanggal TF &PTO : Jam TF & PTO :



Riwayat Penyakit Pasien



Riwayat Pengobatan Pasien



Kompleksitas regimen:



□ pasien multidiagnosis □ pasien polifarmasi □ pasien kanker terapi sitostatika □ pasien gangguan hati dan ginjal □ pasien geriatri dan pediatri □ pasien hamil dan menyusui □ pasien perawatan intensif



□ obat indeks terapi sempit (contoh: digoksin, fenitoin) □ obat nefrotoksik dan hepatotoksik (contoh: gentamisin, OAT) □ sitostatika (contoh: etotreksat) □ antikoagulan (contoh: warfarin, heparin) □ obat ROTD (contoh: metoklopramid, AINS) □ obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin)



□ polifarmasi; □ variasi rute pemberian; □ variasi aturan pakai; dan □ cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)



Riwayat Alergi Obat: □ □ □



Identifikasi Drug Related Problems (DPRs):



Nama Obat



□ Adanya Indikasi Tetapi Tidak Diterapi □ Pemberian Obat Tanpa Indikasi □ Pemilihan Obat Yang Tidak Tepat □ Dosis Terlalu Tinggi □ Dosis Terlalu Rendah □ Terjadinya Reaksi Obat Yang Tidak Diinginkan (ROTD) □ Terjadinya Interaksi Obat



Rekomendasi Apoteker:



,



202_



(Apoteker)



FORM LAYANAN SWAMEDIKA FORM TELEFARMA & PTO FORM KONSELING (PIO)