15 0 303 KB
TRIASE PASIEN
RSCM
NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Tanggal dan jam masuk unit kerja : Unit Kerja : PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
Keluhan Utama :
RESUSITASI Sumbatan
: : : :
EMERGENT Bebas
TANDA VITAL Tekanan Darah
URGENT Bebas
NON URGENT Bebas
FALSE EMERGENCY Bebas
.....………mmHg PERNAFASAN
Henti nafas Frek Napas< 10 x/mnt Sianosis
Frek Nafas
FREK NADI
> 32 x/mnt Mengi
Frek nafas >24-32 x/mnt
…..……….X/mnt
Frek Nafas
Frek Nafas
20-24 x/ mnt
16-20 x/Menit
Mengi
FREK NAFAS SIRKULASI
Henti Jantung
Nadi teraba lemah
Nadi tidak teraba
KESADARAN
…...……….X/mnt
Frek Nadi
Frek Nadi
Frek Nadi
SUHU
120-150 x/mnt
100-120 x/mnt
80-100 x/mnt
⁰
Frek nadi
..……… C
TD Sistol
TD sistol
TD sistol
Pucat
< 50x/mnt atau>150 x/mnt
Riwayat Alergi
>160 mmHg
≥120-140 mm Hg
120 mmHg
Akral dingin
Pucat
Makanan
TD diastol
TD diastol
TD diastol
Akral dingin
...………
>100 mmHg
≥80 - 100 mmHg
80 mmHg
CRT < 2 detik
Obat
GCS 9 - 12
...……...
GCS > 12
GCS 15
GCS 15
GCS < 9
Lain-lain Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji
Nama dan tanda tangan Dokter yang mengkaji ( Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
)
(
)
0050/rev00/BKE/2011
Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas