Form TRIAGE Revisi [PDF]

Citation preview

RSUP Ratatotok Buyat Jln. J.W Lasut Ratatotok Kec. Ratatotok KabupatenMinahasa Tenggara Telepon : (0431) 3177610 – 3177613 Faximile : (0431) 3177610



Nomor RM Nama Alamat Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin



ASESMEN PASIEN TRIASE TERINTEGRASI Tanggal Kunjungan :



□ □ □



: : : : :



……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………….… / ……… L / P



Jam : …………………………………………………………………………………………………………………………………….



Datang sendiri, di antar oleh :



□



Rujukan dari :



Puskesmas



□



□



RB



□ Lain-Lain



RSUD



: …………………………………………………………………………………



Dikirim oleh polisi : ……………………., dengan / tidak disertai permintaan visum et repertum



□



Macam kasus: CARA BAYAR : Keluhan utama :



Respon Pasien : □



□ 1.1. □



Trauma :



1. BPJS :



KLL



□



KDRT



NON PBI



□



□



Kecelakaan Kerja



1.2. □ PBI



2.



□



Child Abuse (Kekerasan Anak)



UMUM



3.



□



□



UC



Non Trauma



□



Obstetri



Lain-lain



A □V □P □U Triase Primer



PEMERIKSAAN (Examination) JALAN NAFAS (Airway)



RESUSITASI



Triase Sekunder EMERGENT



TANDA VITAL (Vital Sign)



URGENT



NON URGENT



FALSE EMERGENCY



Bebas (Patent)



Bebas (Patent)



Normal



Normal



Sumbatan (Obstruction) Henti Nafas (Breathing Arrest) Frek.Nafas (RR) 32x/mnt



……….. mmHg



Frek.Nafas (RR) 24-32 x/mnt



Wheezing



Wheezing



ANAK



Apneu / Megap-megap Sianosis sentral



Frek.Nafas 40-60 x/mnt Tarikan dinding dada



Frek.Nafas (RR) < 40 x/mnt



Frek.Nafas < 40 x/mnt



NEONATUS



Apneu / Megap-megap Sianosis sentral



Frek.Nafas >60 x/mnt Sianosis sentral Frek.Nafas >90x/mnt Sianosis sentral



FREK NADI : (HR)



……….. x/mnt



Frek.Nafas 60-90 x/mnt Tarikan dinding dada



Frek.Nafas (RR) 40-60 x/mnt



Frek.Nafas 40-60 x/mnt



Frek Nadi < 50 x/mnt (Heart Rate) Frek Nadi >150 x/mnt (Heart Rate)



PERNAPASAN: (RR)



Frek.Nadi 120-150x/mnt (HR) Normal



Normal



Pucat (Pale)



……….. x/mnt



TD Diastolik >100 mmHg



SUHU BADAN:



Frek.Nadi 110-120 x/mnt



Frek.Nadi 60-110 x/mnt



Frek.Nadi 60-110 x/mnt



……….. oC



Frek.Nadi 60-100 x/mnt CRT < 3 detik



Frek.Nadi 100-160 x/mnt



Frek.Nadi 100-160x/mnt



PERNAFASAN DEWASA (Breathing)



SIRKULASI (Circulation)



Henti Jantung (Cardiac Arrest) DEWASA



Nadi tidak teraba (Pulseness) Pucat (Pale) Akral dingin (Clammy)



ANAK



Henti Jantung Nadi tidak teraba Akral dingin CRT > 2 detik



NEONATUS



Henti Jantung Nadi tidak teraba Akral dingin CRT > 3 detik



RESIKO JATUH :



Tidak beresiko Resiko rendah Resiko Tinggi



□Luka



□



Nadi teraba lemah (Weakness Pulse)



TD Sistolik >160 mmHg



Akral dingin (Clammy) CRT > 2 detik Nadi teraba lemah Pucat (Pale) Frek. Nadi >120 x/mnt Frek.Nadi 2 detik Nadi teraba lemah Frek.Nadi < 60 x/mnt CRT > 3 detik



DOA Tanda kehidupan ( - ) Tidak ada denyut nadi Refleks cahaya - / EKG flat Jam DOA : ........................



Kriteria Isolasi : □ Batuk > 2 minggu □ Demam ( suhu > 37,50C ) □ Riwayat travelling dari dari daerah endemic,sebutkan ……………………..



□ Perdarahan



Dokumen rujukan : □ Laboratorium □ EKG □ Radiologi □ Tidak ada Disposisi pasien : □Ruang Resusitasi □IMET Corner □Klinik Ambulatoar □Ruang Isolasi □Ruang Dekontaminasi Perawat TRIASE



DOKTER



Nama dan tanda tangan



Nama dan tanda tangan



Jam



RSUP Ratatotok Buyat Jln. J.W Lasut Ratatotok Kec. Ratatotok KabupatenMinahasa Tenggara Telepon : (0431) 3177610 – 3177613 Faximile : (0431) 3177610



Nomor RM Nama Alamat Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin



Formulir Pengkajian Dokter Emergency Tanggal :



……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………….… / ……… L / P



Jam :



Keluhan Utama Anamnesa



: : : : :



: :



Pemeriksaan Fisik :



KU : .......... TD: Nadi:......................... X/mnt, Regular / Iregular. Saturasi O2 : 0 RR : .......... x/mnt , Irama: ................................... Suhu badan: C GCS: ...................................... Conjunctiva anemi : Sclera Icterus : Pupil : RC........... Isokor / Anisokor Skala nyeri : Resiko Jatuh :



Diagnosis Provosional :



TATALAKSANA 1. MEDIS Jam Instruksi



2.



:



Obat atau cairan



Tanda Tangan Dokter



Jam Pemberian



Tanda Tangan Perawat



Catatan



Tanda Tangan Perawat



PEMERIKSAAN PENUNJANG



Jam Instruksi



3.



Cara Pemberian



Dosis



Jam Dilakukan



Jenis Pemeriksaan Penunjang



TINDAKAN INVASIF



Waktu Instruksi



Tanda Tangan Perawat



Jenis Tindakan Invasif Airway : □ OPA □ LMA □ Cricotiroidotomi □ NPA □ ETT □ Tracheostomi □ Bebas Breathing ( Terapi Oksigen oksigen ) jenis : NC / SM / NRM / RM / CPAP . Flow: .......... ltr/mnt. Circulation : □ Akses Perifer □ PICC □ Intra Oseus □ CVC □ Tidak ada. Tempat Pemasangan :………………. Pemasangan pipa lambung nomor: ………………… □ Tidak ada Kateter Urin nomor : ……………………………… □ Tidak ada



4.



Rencana Tindak Lanjut :



5.



Hand Over Tim Jaga : Resusitasi / Bedah / IPD / OBSGYNE / Anak / Neuro / ..........................



Nama dan Tanda Tangan Dokter emergency yang menyerahkan



□ RAWAT



□ TINDAKAN



□ PULANG



Nama dan tanda tangan DPJP yang menerima



Tanggal :



Nama dan Tanda Tangan Perawat yang menyerahkan



Jam : Nama dan Tanda Tangan Perawat yang menerima