Form Triage Igd Obstetri Revisi 11.11.19 [PDF]

Citation preview

RM 06 K NIK : ........................................ No. RM :.......................................... Nama :.................................................. Tgl. Lahir :.................................................. Jenis kelamin : [√] Perempuan : [...] Hamil G ...... P...... Ab.....UK ........ Minggu ASESMEN TRIAGE IGD OBSTETRI Datang di IGD :



Tanggal :......................



Jam :................WIB



Rujukan Dari :..................... Tanggal :......................



Jam : …………WIB



Jam Penanganan : ............... WIB



PERNAH DIRAWAT DI RS SEBELUMNYA : RS : ....................



Diagnosa :.......................



Lama Rawat :.......................... s/d ................................



RS : ....................



Diagnosa :.......................



Lama Rawat :.......................... s/d ................................



RS : ....................



Diagnosa :.......................



Lama Rawat :.......................... s/d ................................



ASSESMEN TRIAGE IGD OBSTETRI PENGKAJIAN MERAH Waktu Segera



< 30 menit



< 60 menit



Pengulangan Assesmen Kontinue



Setiap 30 menit



Setiap 60 menit



Persalinan/Lendir



□ Ketuban Pecah Prematur □ Persalinan fase aktif >37 minggu □ Persalinan Normal > 37 minggu



□ Partus Prematur Imminent



KUNING



HIJAU



□ Perdarahan aktif disertai/tidak □ Perdarahan disertai his pada Usia □ Spotting disertai nyeri abdomen Kehamilan > 37 minggu Perdarahan



□ Perdarahan disertai his pada Usia Kehamilan < 37 minggu



□ Hipertensi > 160/110 □ Hipertensi sedang > 140/90 Hipertensi □ Kejang-kejang □ Nyeri Kepala disertai/atau tidak disertai □ Pandangan Kabur tanda dan gejala □ Atypical DJJ □ Normal NST, CST □ Abnormal NST, CST □ Normal Doppler Asessmen Janin □ Tidak ada pergerakan janin □ Abnormal Doppler □ Gerak janin aktif □ Gerak Janin Berkurang □ Nyeri Abdominal Parah Akut □ Trauma Mayor □ Trauma Minor □ Prolaps taliusat □ Sesak Nafas □ Gejala Infeksi Ringan □ Tingkat Kesadaran Menurun □ Nyeri Punggung pada kehamilan (Nyeri BAK, Demam, Menggigil) Lain-lain □ Sepsis □ Hematuria □ Ruam □ Muntah/diare dengan dugaan dehidrasi Hitam diteruskan ke pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan kepada Unit :[...] Rawat Inap [...] Dipulangkan [...] Rawat Jalan Tanda Tangan Petugas Tanggal : .............................. Jam : ....................... WIB



(...................................................) RM06K@20042019



No. RM :................................................................. Nama :................................................................. Tgl. Lahir :............................................................... Jenis kelamin :..............................................................



ASESMEN TRIASE IGD Datang di IGD : Tanggal Jam Jenis Kelamin : Pendidikan : Agama : Suku/Bangsa : Pekerjaan : Status :



Alamat :..................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. No. Telp :................................Keluarga yang dapat dihubungi :......................................... Rujukan Dari :........................... Tanggal/Jam :......................



Jam :...................WIB



PERNAH DIRAWAT DI RSIA NUN SURABAYA : Rawat Inap : □ Ke....................□ Ruang :.......................



□ Keluar Terakhir tanggal :.....................................



Rawat Inap : □ Ke....................□ Ruang :.......................



□ Keluar Terakhir tanggal :.....................................



Rawat Inap : □ Ke....................□ Ruang :.......................



□ Keluar Terakhir tanggal :.....................................



ASESMEN TRIASE PENGKAJIAN Jalan Napas Pernapasan



□ MERAH □ Obstruksi □ Gagal nafas



□ KUNING □ Distress nafas ringan (masih bisa mengucapkan kalimat, retraksi otot nafas minimal)



□ Distress nafas berat (gangguan kesadaran, sianosis, retraksi otot pernafasan, tidak bisa bicara lancar) Sirkulasi



□ Nadi tak teraba □ Bradikardi/denyut tidak teratur □ Akral dingin □ Pendarahan tidak terkontrol



GCS Nyeri Kondisi Mental



□ GCS < 7 -



□ Takikardi □ Akral hangat



□ GCS 9-14 □ Nyeri sedang - berat □ Agitasi □ Tidak kooperatif □ Hitam diteruskan ke pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan kepada Unit : Tanda Tangan Petugas Triase



(..........................................)



Tanggal :..........................Jam :........................



RM 06 K



.............................................................. ............................................................... ................................................................ ..................................................................



......................



....................



:..................................... :..................................... :.....................................



□ HIJAU □ Paten □ Bicara lancar, tak ada reaksi otot nafas



□ Nadi kuat □ Akral hangat



□ GCS 15 □ Nyeri ringan □ Kooperatif



..............Jam :............................WIB



RM06K@20042019



Assesmen Triage IGD Nama No RM Tanggal Lahir Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Tanggal Datang Jam Datang Pendidikan SD S1 SMP S2 SMA S3 D3 Suku Bangsa Pekerjaan Swasta Wiraswasta PNS TNI/POLISI Alamat No Telp keluarga yang dapat dihub Rujukan Ya Tidak Bila Ya, Darimana Tanggal Rujuan Jam Rujukan Riwayat Sakit terdahulu Iya Tidak Bila Iya, Dimana kapan Saat ini hamil Ya/ tidak Merah Jalan Nafas Obstruksi Pernafasan Sianosis Gangguan kesadaran Gagal Nafas Sirkulasi Nadi tidak teraba



Bardikardi Akral Dingin Perdarahan Tidak Terontrol Kejang GCS