Form Triage Gadar [PDF]

Citation preview

TRIASE PASIEN



RSCM



NRM Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir



RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991



Tanggal dan jam masuk unit kerja : Unit Kerja : PEMERIKSAAN JALAN NAFAS



Keluhan Utama :



RESUSITASI Sumbatan



: : : :



EMERGENT Bebas



TANDA VITAL Tekanan Darah



URGENT Bebas



NON URGENT Bebas



FALSE EMERGENCY Bebas



.....………mmHg PERNAFASAN



Henti nafas Frek Napas< 10 x/mnt Sianosis



Frek Nafas



FREK NADI



> 32 x/mnt Mengi



Frek nafas >24-32 x/mnt



…..……….X/mnt



Frek Nafas



Frek Nafas



20-24 x/ mnt



16-20 x/Menit



Mengi



FREK NAFAS SIRKULASI



Henti Jantung



Nadi teraba lemah



Nadi tidak teraba



KESADARAN



…...……….X/mnt



Frek Nadi



Frek Nadi



Frek Nadi



SUHU



120-150 x/mnt



100-120 x/mnt



80-100 x/mnt



⁰



Frek nadi



..……… C



TD Sistol



TD sistol



TD sistol



Pucat



< 50x/mnt atau>150 x/mnt



Riwayat Alergi



>160 mmHg



≥120-140 mm Hg



120 mmHg



Akral dingin



Pucat



Makanan



TD diastol



TD diastol



TD diastol



Akral dingin



...………



>100 mmHg



≥80 - 100 mmHg



80 mmHg



CRT < 2 detik



Obat



GCS 9 - 12



...……...



GCS > 12



GCS 15



GCS 15



GCS < 9



Lain-lain Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji



Nama dan tanda tangan Dokter yang mengkaji ( Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas



)



(



)



0050/rev00/BKE/2011



Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas