Format 1 Laporan Baru Pertanggung Jawaban [PDF]

Citation preview

PONDOK PESANTREN THAWALIB TANJUNG LIMAU – SIMABUR KEC. PARIANGAN KAB. TANAH DATAR Jl. H. Mukhtar Jorong Tanjung Limau Kenagarian Simabur Kec. Pariangan Kab. Tanah Datar Kode Pos 27264 Telp : (0752)544123



SURAT PERJANJIAN Pekerjaan : Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren Nomor: ..........................(nomor surat dari K/L)



Surat Perjanjian ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di .....(nama kota)..... pada hari.....(hari)..... tanggal .....(tanggal)..... bulan .....(bulan)..... tahun .....(tahun)..... antara: Telp. (0752) 544123 1. Nama NIP Jabatan kerja).....



: .....(nama)..... : .....(nip)..... : .....(jabatan pada satuan kerja)..... Alamat Kantor



: .....(alamat kantor tempat



selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama .....(institusi tempat kerja)….., yang berkedudukan di .....(alamat)..... (selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”);



2. Nama Jabatan



: .....(nama Pimpinan Pondok Pesantren)..... : .....(jabatan)..... Alamat : .....(alamat).....



selaku Pimpinan Pondok Pesantren yang bertindak untuk dan atas nama .....(nama Pondok Pesantren)....., alamat …..(alamat)....., serta nomor rekening …..(nomor rekening)….. atas nama rekening …..(atas nama rekening)….., bank …..(nama bank)….. cabang …..(bank cabang)….., (selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).



Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan surat perjanjian, dalam rangka pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dengan ketentuan sebagai berikut:



Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Yang dimaksud Surat Perjanjian adalah perjanjian dimana Pihak Pertama mengikat Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini dengan mengacu pada Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren;



2. Surat Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak Pertama dan Kedua tanpa ada unsur paksaan.



Pasal 2 Lingkup Pekerjaan 1. Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren berdasarkan Kerangka Acuan Kerja (KAK), Jadwal Perencanaan, dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang disepakati; 2. Output pekerjaan yang harus diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berupa: a. Dokumen persiapan pelaksanaan pekerjaan sebanyak 1 (satu) bendel; b. Laporan pekerjaan tahap awal sampai akhir pekerjaan;c. Petunjuk Teknis; 3. Pihak Kedua harus mencapai hasil optimal.



melaksanakan



pekerjaan



Rincian laporan mengacu pada



dengan



segala kemampuan untuk



Pasal 3 Hak dan Kewajiban 1. Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban: a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua; b. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua; c. Membayar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aturan dan mekanisme pembayaran; 2. Pihak Kedua memiliki hak dan kewajiban: a. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK; b. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab; d. Memberikan keterangan-keterangan yang dilakukan PPK;



yang diperlukan



untuk pemeriksaan pelaksanaan



e. Menyerahkan laporan pekerjaan sesuai dengan jadwal pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak.Pasal 4 Jangka Waktu Pelaksanaan 1. Pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dilak- sanakan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender dimulai sejak ditandatanganinya perjanjian ini;



2. Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan Pihak Pertama, didasarkan pada: Surat Permohonan Perpanjangan dari Pihak Kedua dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.



Pasal 5 Biaya Pekerjaan Biaya pekerjaan dalam pekerjaan ini adalah sebesar Rp............. (disesuaikan Dokumen Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pusat/Kanwil/Kankemenag).



Pasal 6 Cara Pembayaran Biaya pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren akan dibayarkan secara sekaligus atau dalam 1 (satu) tahap.



Pasal 7 Penanggungan dan Risiko Pihak Kedua berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggungjawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya, sehubungandengan klaim yang timbul dari halhal tuntutan sejak ditandatangani perjanjian ini.



Pasal 8 Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti: Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), Kebakaran, Perang, Huru-hara, Pemogokan, Pemberontakan, dan Epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan; 2. Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 8 nomor 1 di atas, maka kedua belah pihak setuju meninjau Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan ini.



Pasal 9 Lain-Lain 1. Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;



2. Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkap 3 (tiga) pada lembar pertama dan kedua ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- yang masing-masing mempunyai ketentuan hukum yang sama; 3. Hal-hal yang belum tercantum di dalam surat perjanjian ini akan ditentukan kemudian......(kota domisili)....., tgl/bln/tahun



Pejabat Pembuat Komitmen, Materai 6000 (.....................)



Pimpinan Pondok Pesantren, Materai 6000 (.....................) NIP



Lampiran-lampiran



Format 2: Contoh Jadwal Pelaksanaan JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN Nama Pondok Pesantren : ……………………………………………………………………………………… Alamat ……………………………………………………………………………………… Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………………………………………



:



No



Uraian Pekerjaan



63



Bulan Ke I 1 2 3 4 (1) (12) (13) (14) 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12



II 1



III 2



(2)



3



4



1



2 (3) (4)



3 4 (5) (6)



(7)



(8)



(9)



(10) (11)



KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



1. Latar Belakang Menerangkan tentang gambaran umum secara singkat pekerjaan rehabilitasi asrama pondok pesantren yang akan dilaksanakan serta permasalahan yang dihadapi terkait dengan kebutuhan pekerjaan rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. 2. Maksud Dan Tujuan a. Maksud Menerangkan tentang maksud dari pelaksanaan rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. b. Tujuan Menerangkan tentang tujuan dari pelaksanaan rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. 3. Target dan Sasaran a. Target Menerangkan tentang target yang ingin dicapai dari pelaksa- naan rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. b. Sasaran Menerangkan tentang sasaran/penerima manfaat dari pelak- sanaan rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. 4. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya a. Sumber Dana Menerangkan tentang sumber dana untuk membiayai reha- bilitasi asrama pondok pesantren ini. b. Perkiraan Biaya Menerangkan tentang perkiraan total biaya yang dibutuhkan untuk rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. 5. Ruang Lingkup dan Lokasi Pekerjaan a. Ruang Lingkup Menerangkan tentang batasan dari pelaksanaan rehabilitasi asrama pondok pesantren ini. b. Lokasi Pekerjaan Menerangkan tentang lokasi untuk rehabilitasi asrama pondok pesantren ini.



6. Jangka Waktu Pelaksanaan Menerangkan tentang jangka waktu pelaksanaan rehabilitasi asrama pondok pesantren, yakni selama 90 (sembilan puluh) hari kalender, terhitung sejak tanggal ………. sampai dengan ………. termasuk waktu yang diperlukan untuk pemeliharaan pekerjaan (apabila diperlukan). 7. Acuan Kerja Menerangkan tentang acuan kerja rehabilitasi asrama pondok pesantren yang meliputi: a. Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) c. Foto Lokasi/Lahan yang Akan Dibangun d. Jadwal Pelaksanaan e. Lain-lain yang Diperlukan



……….………., ………. 2017



Pimpinan Pondok Pesantren, ……….……….……….



(Nama Jelas)



Format 4: Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB)



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



No Uraian Pekerjaan Volume Satuan



Harga Satuan Jumlah (Rp) (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) I PEKERJAAN PERSIAPAN/PEMBERSIHAN LOKASI 1. 2. Dst… Sub Total II PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN 1. 2. Dst…



Sub Total III PEKERJAAN PONDASI DAN BETON 1. 2. Dst… Sub Total IV PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN 1. 2. Dst… Sub Total V PEKERJAAN ATAP DAN PLAFON 1. 2. Dst… Sub Total VI PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA & KUNCI 1. 2. Dst… Sub Total VII PEKERJAAN LANTAI 1. 2. Dst… Sub Total VIII PEKERJAAN PENGECATAN 1. 2. Dst… Sub Total IX PEKERJAAN FINISHING 1. 2. Dst… Sub Total GRAND TOTAL .………., ……….. 2017



Pimpinan Pondok Pesantren,



……….……….………. (Nama Jelas)



Ketua Panitia Perencana,



……….……….…. (Nama Jelas)



Format 5: Contoh SK Kepanitiaan



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) NOMOR: .............................. TENTANG PENETAPAN PANITIA REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



Bismillaahirrahmaanirrahiim



Menimbang : 1. bahwa dalam rangka merealisasikan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dari Kementerian Agama RI, maka dibentuklah kepanitiaan; 2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan bantuan tersebut perlu dibentuk Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia Pengawas.



Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren, Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI, dan; 3. Hasil rapat



pembentukan Panitia Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren.



Memperhatikan : Hasil rapat Pimpinan Pondok Pesantren selaku Kelompok Masyarakat pada tanggal ...... …………



2017. Menetapkan : MEMUTUSKAN Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia Pengawas Bantuan Reha- bilitasi Asrama Pondok Pesantren ……….(Nama Pondok Pesantren)………. Tahun Anggaran 2017 sebagaimana terlampir. Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana, pelaksana teknis dan pengawas pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2017; Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana mestinya. .………., ….. 2017



Pimpinan Pondok Pesantren,



……….……….………. (Nama Jelas)



Lampiran 1 Nomor Tanggal



: Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren … : ………...............…. : ………...............….



SUSUNAN PANITIA PERENCANA REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



NO NAMA 1



JABATAN DALAM KEPANITIAAN Ketua



2



Sekretaris



3



Anggota



4



Anggota



5



Anggota



Pimpinan Pondok Pesantren,



……….……….………. (Nama Jelas)



Lampiran 2 Nomor Tanggal



: Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren … : ………...............…. : ………...............….



SUSUNAN PANITIA PELAKSANA REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



NO NAMA 1



JABATAN DALAM KEPANITIAAN Ketua



2 3 4 5 6



Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota



Pimpinan Pondok Pesantren,



……….……….………. (Nama Jelas)



74 Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren



Lampiran 3 Nomor Tanggal



: Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren … : ………...............…. : ………...............….



SUSUNAN PANITIA PENGAWAS REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



NO NAMA 1 2 3 4 5



Pimpinan Pondok Pesantren



……….……….………. (Nama Jelas)



JABATAN DALAM KEPANITIAAN Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota



Format 6: Contoh Laporan Progres Fisik Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



LAPORAN PROGRES FISIK BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



No Jenis Pekerjaan 1



Pekerjaan Persiapan/Pembersihan 2 Pekerjaan Lokasi Galian dan Urugan Pondasi dan 3 Pekerjaan 4 Pekerjaan Beton Dinding dan 5 Pekerjaan Plesteran Atap dan Plafon 6 Pekerjaan Kusen Pintu, Jendela dan Kunci 7 Pekerjaan Lantai 8 Pekerjaan Pengecatan 9 Pekerjaan Finishing Persentase Prestasi Pekerjaan



Persentase Volume Satuan Besar Prestasi Anggaran Pekerjaan luas area M2 Rp. 100% luas area M2 luas area M2 luas area M2



Rp. Rp. Rp.



100% 70% 70%



luas area M2 jumlah Pcs



Rp. Rp.



70% 70%



luas area M2 luas M2 lahan luas M2 lahan



Rp. Rp. Rp.



70% 0% 0% 70%



.………., ……….. 2017 Mengetahui: Pimpinan Ketua Pondok Pesantren,



Panitia Pengawas,



……….……….………. ……….……….…. (Nama Jelas)



(Nama Jelas)



78



Contoh Form (07.A) Buku Kas Umum KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren



BUKU KAS UMUM BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017 No Tanggal No. Bukti Pengeluaran Saldo Terima dana bantuan



JUMLAH Mengetahui:



Uraian



Penerimaan



……….………., ….. ………. 2017 Bendahara Pelaksana, ……….……….………. (Nama Jelas)



Ketua Panitia Pelaksana, ……….……….………. (Nama Jelas)



Lampiran-lampiran



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP) BUKU KAS PEMBANTU PEMBELIAN MATERIAL



Contoh Form (07.B) Buku Kas Pembantu Nama Kegiatan Nama Pondok Pesantren Tahun No Tanggal No. Bukti Saldo Volume Satuan Jumlah



JUMLAH Mengetahui:



: :



Uraian Volume



Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren ………………………………………………………. : 2017 Penerimaan



Satuan



Jumlah



Volume Satuan



Pengeluaran Jumlah



……….………., ….. ………. 2017 Bendahara Pelaksana, ……….……….………. (Nama Jelas)



Ketua Panitia Pelaksana, ……….……….………. (Nama Jelas)



79



80



Contoh Form (07.C) Daftar Penerimaan Upah Tukang KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP) DAFTAR PENERIMAAN UPAH TUKANG Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren



Nama Kegiatan Nama Pondok Pesantren Tahun No 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 1. ……………Nama Tukang Jabatan 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 2. …………… 3 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 3. …………… 4 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 4. …………… 5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5. …………… JUMLAH Mengetahui:



: :



5 hari Lama Kerja



Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren ………………………………………………………. : 2017



5 hari x 150.000 = 750.000 Perhitungan



Rp. 750.000



Jumlah Yang Diterima Tanda Tangan



5 hari



5 hari x 100.000 = 500.000



Rp. 500.000



5 hari



5 hari x 100.000 = 500.000



Rp. 500.000



5 hari



5 hari x 100.000 = 500.000



Rp. 500.000



5 hari



5 hari x 100.000 = 500.000



Rp. 500.000



……….………., ….. ………. 2017 Bendahara Pelaksana,



……….……….………. (Nama Jelas)



Ketua Panitia Pelaksana,



……….……….………. (Nama Jelas)



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



Lampiran-lampiran



Contoh Form (07.D) Daftar Hadir Tukang



DAFTAR HADIR TUKANG Nama Kegiatan : Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren Nama Pondok Pesantren : ………………………………………………………. Tahun : 2017 Bulan : ……………….. Minggu Ke : ……………….. No



Nama Tukang



Jabatan



Tanggal Kehadiran 1 2 3



4



5



6



7



Jumlah Kehadiran Tanda Tangan 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 1. …………… 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 2. …………… 3 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 3. …………… 4 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 4. …………… ……….………., ….. ………. 2017 Mengetahui: Ketua Panitia Pengawas,



Catatan:



Ketua Panitia Pelaksana,



81



……….……….………. (Nama Jelas) Daftar Hadir harus ditandatangani oleh tukang yang bersangkutan Contoh Kwitansi Pencairan Tahap I



……….……….………. (Nama Jelas)



82



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



KWITANSI Petunjuk Teknis Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren



Nomor



: …………………….



Sudah Terima Dari DIPA)……….



: Kuasa Pengguna Anggaran ……….(diisi dengan nama Satker tempat anggaran



Banyaknya Uang



: Seratus Lima Juta Rupiah (sesuai dengan penarikan dana anggaran)



Untuk Pembayaran : Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren ……….(diisi dengan nama pondok pesantren dan alamat lengkap)………. ……….………., ….. ………. 2017 Pimpinan Pondok Pesantren (Nama Pondok Pesantren), Materai Rp. 6.000,……….……….………. (Nama Jelas)



Catatan: 1. Nomor Kwitansi harus diisi 2. Isi Kwitansi harus disesuaikan dengan jenis bantuan dan termin penarikan



Format 8: Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017



Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lembaga : .................................................................... 2. Nama Pimpinan Lembaga : .................................................................... 3. Alamat Lembaga : .................................................................... 4. Nama Bantuan Pondok Pesantren



: Bantuan Rehabilitasi Asrama



berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor ................................ tanggal .......................... dan Surat Perjanjian Nomor ............................... tanggal .........................., telah menerima Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dengan nilai nominal sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan).



Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :



1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan). b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah penggunaan). c. Jumlah total sisa dana: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah sisa penggunaan). 2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren berdasarkan Surat Perjanjian tersebut di atas.



Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa : 1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah sisa penggunaan). sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. 3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren mengakibatkan kerugian



negara maka Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.



(tempat), (tanggal) (bulan) 2017 Pimpinan Pondok Pesantren, materai 6.000 (.............................)



Format 9: Contoh Pakta Integritas



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



PAKTA INTEGRITAS



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat Kab/Kota Propinsi



: …………………………………………..…… : …………………………………………..…… : …………………………………………..…… : …………………………………………..…… : …………………………………………..……



Menyatakan sebagai berikut: 1. Akan menjalankan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dengan transparan, jujur, objektif dan akuntabel; 2. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 3. Melaksanakan tugas sesuai dengan Petunjuk Teknis dan aturan- aturan lain terkait dengan program dimaksud;



4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.



.………., ….. …… 2017



Ketua Panitia Panitia Perencana,



……….………. ……….………. (Nama Jelas) Jelas)



Ketua Panitia



Ketua



Pelaksana,



Pengawas,



.……….………. (Nama Jelas)



(Nama



Mengetahui; Pimpinan Pondok Pesantren Materai Rp. 6.000,……….……….………. (Nama Jelas)



Format 10: Contoh Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor : …………………………………



Pada hari ini .....(hari)..... tanggal .....(tanggal)..... bulan .....(bulan)..... tahun .....(tahun)..... telah dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren di Pondok Pesantren ..........(nama pondok pesantren)..........



Hasil pengamatan dan pemeriksaan secara seksama, pekerjaan tersebut dinyatakan berjalan baik telah mencapai progress ..........%. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka Pondok Pesantren layak untuk mendapatkan anggaran senilai Rp. ............................... (terbilang)



Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.



.………., ….. …… 2017 Pimpinan Pondok Pesantren Pengawas ……….……….………. ……….……….…. (Nama Jelas)



Ketua Panitia



(Nama Jelas)



Format 11 : Contoh Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN (NAMA PONDOK PESANTREN) TAHUN ANGGARAN 2017 NOMOR ................................



Pada hari ini ......................... tanggal ......... bulan ....................... tahun ......., yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................................... Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ....................... Alamat : .................................................................... dengan ini menyatakan sebagai berikut :



Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ......(SK Penetapan Penerima Bantuan)..... dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ................................ mendapatkan bantuan rehabilitasi asrama pondok pesantren dengan nilai bantuan sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan).



1. Sampai dengan tanggal ..........................., kemajuan penyelesaian pekerjaan rehabilitasi asrama pondok pesantren sebesar ........%. 2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia



untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



(tempat), (tanggal) (bulan) 2017 Pimpinan Pondok Pesantren, materai 6.000 (.............................)



Format 12: Contoh Berita Acara Serah Terima



KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)



BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor : …………………………………



Pada hari ini .....(hari)..... tanggal .....(tanggal)..... bulan .....(bulan)..... tahun .....(tahun)..... yang bertanda tangan di bawah ini :



1. Nama : ................................................................. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ................... Alamat : ................................................................. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama : ................................................................. NIP : .................................................................. Jabatan : PPK Satker .............................................. Alamat : ................................................................. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa rehabilitasi asrama pondok pesantren sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ...........(SK Penetapan Penerima Bantuan)............ dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ................................................



2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA d an telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan). b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah penggunaan). c. Jumlah total sisa dana: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah sisa penggunaan). 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dengan nilai sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah bantuan) 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah sisa penggunaan) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.



Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK KESATU Pimpinan ………………………… (Nama Jelas) NIP.



PIHAK KEDUA PPK Satker ..................., Pondok Pesantren ..................................... (Nama Jelas)