Format Askep Jiwa [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA



Tanggal pengkajian



:



Tempat Pengkajian



:



I.



IDENTITAS KLIEN Nama : Umur : Alamat : Pendidikan : Agama : Status : Pekerjaan : JenisKel :



II. KELUHAN UTAMA



III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)



IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) 1. Pernah mengalami gangguanjiwa di masalalu



2. Faktorpenyebab/pendukung a) Riwayat Trauma



b) Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri



c) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan)



d) Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)



e) RiwayatPenggunaan NAPZA



3. Upaya yang telahdilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya



4.



Riwayatpenyakitkeluarga



V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram



2. Konsepdiri a. Citra tubuh



b. Identitas



c. Peran



d. Ideal diri



e. Hargadiri



3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat



b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat dan hubungansosial



c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain



4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan



b. Kegiatanberibadah



VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran (kuantitas)



3. Tanda Vital TD : N: S : RR : 4. Ukur BB : TB : 5. Keluhan fisik VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)



2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)



3. Aktifitasmotorik/psikomotorik



4. Mood dan afek Mood



Afek



5. Interaksiselamawawancara



6. PersepsiSensorik



7. Proses pikir a. Arus pikir



b. Isi pikir



c. Bentuk pikir



8. Kesadaran



9. Memori



10. Tingkat konsentrasi dan berhitung a. Konsentrasi



b. Berhitung



11. Kemampuanpenilaian



12. Dayatilikdiri



VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan



2. Kegiatanhidupsehari-hari a. Perawatandiri 1) Mandi : 2) Berpakaian, berhias dan berdandan 3) Makan



4) Toileting(BAK, BAB)



b. Nutrisi



c. Tidur 1) Istirahat dan tidur



2) Gangguantidur



3) Kemampuan lain-lain.



4) Sistempendukung



IX.



MEKANISME KOPING



X.



MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN



XI.



ASPEK PENGATAHUAN



XII.



ASPEK MEDIS 1. Diagnosa Medis : 2. TerapiMedis



XIII.



ANALISA DATA



No



Data



XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN



XV.



POHON MASALAH



XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN



Diagnosa Keperawatan



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN



Nama Pasien :



Tgl



DX Medis



Dx Keperawatan



:



Perencanaan Tujuan



Kriteria Hasil



Intervensi



DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN



EVALUASI