Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan [PDF]

Citation preview

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1.Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : No. Register : Diagnosa Medik : Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : Alamat : 2.Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Hub. dgn pasien : Alamat : B. KELUHAN UTAMA :  Merupakan



keluhan



utama



yang



dikemukakan



oleh pasien pada saat pengkajian.  Bila keluhan utama telah diutarakan, katakata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya



dengan



tanda



Suddarth, 2001:84)



1



petik



(Brunner



&



C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :  Merupakan



deskripsi



riwayat



penyakit



sekarang.  Meliputi beberapa informasi : tanggal dan



cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi masalah,



suasana



dimana



masalah



timbul



(eg: di rumah, di tempat kerja, setelah perdebatan



seru,



manifestasi penyakit medis,



setelah



masalah



(pengobatan kemajuan



berolah



dan



perjalanan



sendiri,



dan



efek



raga),



intervensi



pengobatan).



(Brunner & Suddarth, 2001:85)  Gejala



tertentu



demam,



(nyeri,



perubahan



digambarkan dengan



kebiasaan



serinci



lokasi



sakit



kepala, BAB)perlu



mungkin,



dan



sejalan



penyebaran,kualitas,



keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)  Dituangkan dalam formula PQRST



D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU  Merupakan



deskripsi



penyakit



yang



pernah



digunakan



untuk



diderita oleh pasien.  Apakah pernah dirawat di RS?  Obat-obat



yang



biasa



menanggulangi masalah? E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ? Apabila



ada



disertai



keturunan ke atas. 2



Genogram



minimal



3



F. DATA FISIK 1. Penampilan Umum a. Bentuk



tubuh:



kyposis,lordosis,



scoliosis b. “Individu tampak sakit” atau “individu tampak



sakit



kronik”



(Brunner&Suddarth,2001:86)  Individu tampak sakit: kulit pasien



tampak



kusam,



pucat,



respon



menahan



sakit



tanda



lain



menunjukan



yang



kuning,



ada



(meringis)dan relevan



yang



bahwa



orang



tersebut



tampak



sakit



kronis:



“sakit”.  Individu



menunjukkan



kehilangan



berat



badan



drastic. c. Kebersihan secara umum 2. Activity Daily Living (ADL) NO



ADL



DI RUMAH



3



DI RS



1.



Nutrisi a. Makan



b. Minum



NO 2.



ADL Istirahat dan Tidur a. Malam



b. Siang



Jenis menu, frekuen-  Jenis menu, si, porsi, pantangan, fre-kuensi, apakah ada keluhan, porsi, pantangan, apakah ada keluhan?  Apakah harus dibantu? Jenis minuman, berapa  Jenis minuman, gelas per hari, berapa gelas per pantangan hari, pantangan.  Apakah harus dibantu?



DI RUMAH Berapa jam? Dari jam …-…,? Dengan penerangan? Apakah ada kesukaran dalam tidur?



DI RS  Berapa jam?  Dari jam …-…?



 Dengan penerangan?  Apakah ada kesukaran dalam tidur?



Apakah suka tidur Apakah suka tidur siang? Berapa jam? siang? Berapa jam? Dari jam …-…,? Dari jam…-…,?



4



3.



Eliminasi a. BAK



b. BAB



NO 4.



ADL Personal Higiene: a. Mandi



Frekuensi,Warna,Bau, apakah ada kesulitan



 Frekuensi,Warna, bau.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAK: di TT? ke WC?  Kemandirian: harus dibantu?  Apakah menggunakan kateter? Kalau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?



Frekuensi,Warna,Bau, Konsistensi,apakah ada kesulitan?



 Frekuensi,Warna, bau,konsistensi.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAB:di TT? ke WC?  Kemandirian: harus dibantu?  Apakah harus dibantu?



DI RUMAH



DI RS



Berapa kali perhari?  Berapa kali Menggunakan sabun? perhari? frekuensi menggosok  Menggunakan gigi? sabun?  Menggunakan air dingin atau air panas?  frekuensi menggosok gigi? 5



5.



 Tempat:di TT atau di KM?  Tk.kemandirian? ganti Berapa kali ganti pakaian? Tk.kemandirian?



b. Berpakaian



Berapa kali pakaian?



Mobilisasi &Aktivitas



 Aktivitas apa saja  Apakah mampu yang biasa untuk berbalik dilakukan di rumah? dari satu sisi TT ke sisi lain?  Adakah kesulitan?  Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk?  Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT?  Apakah mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup?  Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda?  Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?



Pedoman



penilaian



kemampuan



perawatan



diri



(Hidayat,2002:14) 0



=



Mandiri,



mampu



memenuhi



aktifitas



untuk



perawatan diri 1



=



Memerlukan



persiapan



bantuan



alatnya



tapi



minimum, dapat



menggunakan



sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri) 6



mungkin



2



=



Memerlukan bantuan sedang, supervise atau



pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri. 3



=



Memerlukan bantuan yang luas dari orang



lain baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri. 4



=



Ketergantungan secara total, pasien tidak



dapat melakukan aktifitas perawatan diri.



3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324) a. Keadaan Umum 1) Tingkat kesadaran 2) Orientasi (waktu,orang & tempat) 3) Bahasa & Memori 2) Tanda-tanda Vital Tekanan darah



: ………….mmHg



Nadi



: …………… Kali/menit



Pernafasan



: …………. Kali/menit



Suhu



: …………… Kali/menit



b. Berat Badan & Tinggi Badan Berat Badan



:………….. Kg



Tinggi Badan



: …………….Kg



c. Kulit, Rambut dan Kuku 1) Kulit Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi? Palpasi : kelembaban, tekstur kulit & turgor. 2) Rambut Inspeksi :Warna? Kebersihan?



7



Palpasi :tekstur



rambut



(kasar



/



halus) 3) Kuku Inspeksi :Bentuk, kebersihan (Normal) :jika



convex



cueve



sudut



antara kuku dengan dasar kuku 160 ? Palpasi :tekstur halus),



kuku



(kasar



warna



/



setelah



ditekan b. Kepala, Muka dan Leher 1) Kepala  Inspeksi: Ukuran, bentuk, kesimetrisan.  Palpasi: nodules / massa dengan menggunakan



ujung



jari:gerakan



rotasi. 2) Muka  Inspeksi: Ekspresi



wajah,



struktur



muka



warna (mata,



kulit, hidung,



mulut, telinga) apakah simetris.  Palpasi: sinus wajah



3) Leher  Inspeksi otot leher (Sternocloidomastoid&Trapezius): apakah ada bengkak?



8



 Inspeksi trachea,



lymph



nodes,larynx



kelenjar



tiroid



&



apakah



terlihat membesar?  Palpasi: apakah ada massa? • Lymph Nodes ; •



Larynx



&



Trachea:



Letak



trachea? (N: ditengah), •



Kelenjar



Thyroid:



Apakah



kelenjar Thyroid teraba? • Vena Jugularis & Arteri Karotis c. Mata dan Penglihatan 1) Alis mata Inspeksi:



Apakah



simetris?



apakah



berambut? 2) Bulu mata: Ektropion atau entropion? 3) Bola mata Apakah eksoptalmus atau tidak? 4) Aparatus



lakrimalis:



apakah



tersumbat



atau tidak? 5) Konjungtiva : Warna? 6) Sclera : Warna? 7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis? 8) Kemampuan untuk membedakan warna? 9) Ketajaman penglihatan? 10) Lapang pandang 11) Gerakan ekstraokuler d. Telinga & Pendengaran 1) Daun telinga  Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.  Palpasi : tekstur, ada lesi? 9



2) Liang telinga dan membrane  Inspeksi: apakah ada cerumen? 3) Fungsi pendengaran  Apakah mampu mendengar detik arloji?  Gesekan



tangan



pada



telinga



pasien



sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa mendengar?  Test Rinne  Test Webber  Test Schwabach e. Hidung & Penciuman 1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret? 2) Palpasi



: Apakah ada nyeri?



3) Fungsi penciuman? f. Mulut dan Pharynx Inspeksi : Gigi;lengkap,tanggal,l



1)



ubang,gigipalsu,carrie s gigi? Mukosa



2)



mulut



:



bau



?



gingivitis? 3)



Lidah: lesi?



warna,



ada



perdarahan?



pergerakan ? 4)



Palatum



:



warna,



kesimetrisan, lesi?



10



5)



Tonsil: pembesaran?peradangan?



Palpasi : Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya. g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA 1) Thorax dan Paru •



Inspeksi : bentuk thorak simetris?



•



PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?



•



Palpasi



vocal



permukaan



fremitus



dada



di



seluruh



(kiri,kanan,depan,



belakang) • Perkusi : • Auskultasi: Normal :  Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi. Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat jalan nafas utama  Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang



dengan



ekspirasi,



lebih



kasar daripada vesicular. Terdengar



di



daerah



percabangan



bronchus & trachea.  Bronchial:



inspirasi



lebih



pendek



dibanding ekspirasi Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal



11



Abnormal:



bila



(Pneumonia,



di



Pleura



tempat



lain



effusion,tumor,



ateletaksis) Bunyi Abnormal : Ronchi, Wheezing & rales. 2) Payudara Inspeksi : Ukuran,bentuk,kesimetrisan, lesi,



warna



areola,



apakah



bentuk



ada



putting



susu. Palpasi : Apakah



ada



benjolan?



Statis



atau



mobile? h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher Inspeksi : Normal



:



Pergerakan



hanya



terlihat



pada



area katup mitral. Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4



prekordial,



catat



vibrasi



(thrill) atau pulsasi. Auskultasi : bunyi jantung Kaji



tanda-tanda



peripheral



yang



vascular



mengindikasikan disease



pada



ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna i.



Abdomen Inspeksi



:



warna,



kesimetrisan,



(scaphoid,



datar



bentuk



atau



oedema),apakah ada striae? Palpasi



:



 Tempat : di 4 kuadran. 12



ada



 Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal  Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,  Apakah ada massa?



Auskultasi : Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit) Perkusi : Digunakan oragan untuk



untuk



setelah



mendeteksi dipalpasi



menggambarkan



lokasi



tidak



j. Genital Wanita  Kebersihan?  Apakah ada secret?



 Apakah ada oedema?  Apakah ada radang?  apakah ada nyeri?



Laki-laki  Kebersihan?  Testis lengkap?  Apakah ada hernia inguinalis?  Apakah ada nyeri? k. Rektum Kebersihan? Apakah ada hemoroid?



13



normal



karakteristik



bawah kulit.



organ-



massa



dan di



l. Ektrimitas Atas  Bentuk



simetris?



Apakah



ada



deformitas,



bengkak?  Apakah



ada



sensasi:



halus,tajam,panas,



dingin?  Gerakan



ROM



:



fleksi,ekstensi,abduksi,



adduksi, rotasi  Kekuatan



otot:



Deltoid,Bisep,Trisep,



Brachioradialis & jari-jari tangan.  Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis



m. Ekstrimitas Bawah  Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?  Apakah ada pembengkakan lipat paha?  Apakah



ada



sensasi:



halus,tajam,panas,



dingin?  Gerakan



ROM:



fleksi,



ekstensi,



abduksi,



adduksi, rotasi  Kekuatan



otot:



Paha,paha



abduksi,paha



adduksi,pergelangan kaki.  Reflek Patella, Achiles dan Babinski.



 Apakah



ada



nyeri



daerah



Homman)



G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL 1. PSIKOSOSIAL 14



betis?



(tanda



a. Non Verbal  Ekspresi



wajah



:



sedih,murung,ceria,



datar?  Sikap



:



apatis,agresif,menghindar,



gerakan tidak bermakna?



b. Verbal  Bicara terputus-putus?  Bicara tidak jelas? Inkoheren?  Bicara cepat c. Emosi : Stabil atau labil? d. Konsep diri : 1) Gambaran Diri 2) Identitas Diri 3) Peran 4) Harga diri 5) Ideal Diri e. Interaksi Sosial Apakah



pasien



dapat



berinteraksi



dengan



keluarga, perawat maupun pasien lain? f. Koping Koping



yang



menghadapi



digunakan masalah



pasien /



sakit



pada



saat



?



(eg:



menangis? Diam? Menulis di buku harian?) 2. Spiritual  Apakah



pasien



merasa



terganggu



ibadahnya



selama sakit?  Apakah perlu bimbingan pemuka agama?



H. DATA PENUNJANG 15



1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Therapi



II. ANALISA DATA DATA



KEMUNGKINAN ETIOLOGI



DS : DO :



III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN A. ……… B. …….



16



MASALAH



CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA



2.



17



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI NAMA MAHASISWA : NIM :



18



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI NAMA MAHASISWA : NIM :



19



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT NAMA MAHASISWA : NIM :



20



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI NAMA MAHASISWA : NIM :



21



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIFITAS NAMA MAHASISWA : NIM :



22



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT - TIDUR NAMA MAHASISWA : NIM :



23



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NAMA MAHASISWA : NIM :



24



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE NAMA MAHASISWA : NIM :



25



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL NAMA MAHASISWA : NIM :



26



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN NAMA MAHASISWA : NIM :



27



FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN



ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KONSEP DIRI NAMA MAHASISWA : NIM :



28



FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA : NIM :



29



FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA : NIM : J U D U L :



NO 1.



2.



3.



SCORE



ASPEK YANG DINILAI



1



Pengkajian a. Menyebutkan data hasil Wawancara b. Menyebutkan data hasil Pemeriksaa Fisik c. Menyebutkan data hasil Pemeriksaan Diagnostik Analisis Data a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah. b. Ketepatan prioritas masalah Diagnosa Keperawatan a. Menyebutkan diagnosa keperawatan b. Rumusan PES



4.



Tujuan a. Menyebutkan data criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis b. Menyebutkan data criteria Measurable dari kasus yang telah ditulis c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari kasus yang telah ditulis d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus yang telah ditulis 30



2



3



4



KET



5.



6.



e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis Rencana Tindakan a. Menyebutkan perencanaan untuk setiap diagnosa keperawatan b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana tindakan. Pelaksanaan a.



31