Format Kosong STR [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI Perihal : Permohonan Verifikasi SKP Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .................. ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) : Alamat : Tempat, tanggal lahir : Jenis kelamin : Lulus Pendidikan Perawat tahun : Nama Perguruan Tinggi : NIRA PPNI : No STR : Tanggal kadaluarsa STR : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Salinan KTP 2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan 4. STR asli dan salinannya 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar 6. Surat Keterangan sehat 7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun 8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi 9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfre ATM) 10. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional



11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah 12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan 13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Kota, tanggal/bulan/tahun Pemohon Nama lengkap NIRA



SURAT KETERANGAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ..................................................................... NIP : ..................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................... Menerangkan bahwa: Nama : ..................................................................... NIRA : ..................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................... Ruangan/Unit : ..................................................................... Komisariat PPNI : ..................................................................... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan , pada tahun ......................... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Ruangan/Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur* (...............................................) NIP/NIRA: Keterangan: *) pilih salah satu



SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK NOMOR: SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ..................................................................... NIP : ..................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................... Menerangkan bahwa: Nama : ..................................................................... NIRA : ..................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................... Ruangan/Unit : ..................................................................... Komisariat PPNI : ..................................................................... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan , yang membimbing sejumlah .......... mahasiswa pada tahun.............. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur* (...................



SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ..................................................................... NIP : ..................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................... Menerangkan bahwa: Nama : ..................................................................... NIRA : ..................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................... Ruangan/Unit : ..................................................................... Komisariat PPNI : ..................................................................... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan Keperawatan (Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala Puskesmas, Kepala Seksi, Kepala Bidang, dll), pada tahun ............... Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur* (................................



Lampiran 2 LAPORAN EVALUASI DIRI Lampiran 2 LAPORAN EVALUASI DIRI A. Data Diri Nama Lengkap : ................................................................ Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................ NIRA PPNI aktif : ................................................................ No. STR lama : ................................................................ Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................ Alamat Rumah : ................................................................ No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................ Nama dan alamat tempat kerja/praktek :................................................................ No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................ A. Data Kegiatan Praktik Profesional No Komponen Berkas pendukung Tahun 2012 2013 1. Pengalaman kerja mengelola pasien Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 1 2. Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi



1 1 3. Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 1 4. Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan Salinan SIPP 0 0 Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.



B.



Data Kegiatan Ilmiah No Kegiatan Berkas pendukung Tahun 1. Seminar/ Temu Ilmiah 1. Salinan Sertifikat ....................... 2. Salinan Sertifikat ....................... 3. Salinan Sertifikat ....................... 4. Salinan Sertifikat ....................... 5. Dst 2. Workshop/ Lokakarya 1. Salinan Sertifikat ....................... 2. Salinan Sertifikat ....................... 3. Salinan Sertifikat....................... 4. Salinan Sertifikat....................... 5. Dst 3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat ....................... 2. Salinan Sertifikat ....................... 3. Salinan Sertifikat ....................... 4. Salinan Sertifikat ....................... 5. Dst Catatan: 1.



Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya. 3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.



C.



Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan No Kegiatan Berkas pendukung Tahun 1. Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Laporan penelitian yang ditandatangani atasan .............................. 2. Publikasi Jurnal Internasional 1. Salinan manuskrip jurnal internasional ................ ....... 2. Salinan cover jurnal internasional ................ ....... Jurnal Nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi.................. ..... 2. Salinan cover jurnal nasional terakreditasi.................. ..... Jurnal Nasional tidak terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional tidak terakreditasi .................... 2.



Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi .................... 3. Buku Menulis buku 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku .......... Menerjemahkan buku 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku .......... Menyunting buku 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku .......... 4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding seminar 2. Salinan jadual seminar ... 3. Salinan abstrak/manuskrip seminar Catatan: 1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya. 3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendu



D.



Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat No Komponen Berkas pendukung Tahun 1. Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan 1. Salinan surat keputusan /surat tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 2. Penanggulangan bencana 1. Salinan surat keputusan /surat tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 3. Pokja keprofesian 1. Salinan surat keputusan /surat tugas 2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 4. Daerah Terpencil Perbatasan Kepulauan (DTPK) Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan. Berkas pendukung: 1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)



2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI. Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Verifikator DPD PPNI Kabupaten/Kota ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: Pemohon/ Verifikator DPK PPNI ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: Keterangan: Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI Lampiran 3 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)



NOMOR: .................................................................. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ..................................................................... NIRA : ..................................................................... Verifikator DPD : ..................................................................... Menerangkan bahwa: Nama : ..................................................................... NIRA : ..................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tempat Tanggal Lahir :..................................................................... Ruangan/Unit :..................................................................... Komisariat PPNI :..................................................................... Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan ................. tahun ..................... sampai dengan bulan .......................... tahun ........., memperoleh ..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:



E. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL No Komponen Berkas pendukung Tahun Bobot maksimal/tahu n Total tahun x bobot 5. Pengalaman aktif sebagai perawat yang memberikan pelayana langsung kepada pasien Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 1 1 6. Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi 1 7. Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan Salinan surat keterangan atasan yang berwenang



1 8. Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan Salinan SIPP 1 TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL



F.



F. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH No Kegiatan Kategori Peruntukan SKP Berkas pendukung Tahun Total nilai 4. Seminar/ Temu Ilmiah Lokal/ Nasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia 5. Workshop/ Lokakarya Lokal/ Nasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator



Panitia Internasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia 6. Pelatihan Lokal/ Nasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia Internasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH



G.



SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN No Kegiatan Peruntukan SKP Berkas pendukung Tahun Total nilai 5. Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Peneliti utama Laporan penelitian yang ditandatangani atasan Anggota 6. Publikasi Jurnal Internasional Penulis utama Salinan cover dan manuskrip jurnal Penulis anggota Jurnal Nasional terakreditasi Penulis utama Salinan cover dan manuskrip jurnal Penulis anggota Jurnal Nasional tidak terakreditasi Penulis utama Salinan cover dan manuskrip jurnal Penulis anggota 7. Buku Menulis buku Nasional Cover dan salinan



isi buku Internasional Menerjemahkan buku Nasional Salinan cover dan manuskrip jurnal Internasional Menyunting buku Nasional Salinan cover dan manuskrip jurnal Internasional 8. Presentasi oral Nasional 4. Salinan coverprosidin g seminar 5. Salinan jadual seminar 6. Salinan abstrak/manus krip seminar Internasional TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN



H.



SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT No Komponen Berkas pendukung Tahun Total Nilai 5. Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 6. Penanggulangan bencana 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 7. Pokja keprofesian 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 8. Daerah Terpencil Perbatasan Kepulauan (DTPK) Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan 9.



Pengurus PPNI sesuai tingkatannya(D PP, DPW, DPD, DPK, DPLN, Ikatan, Himpunan) dalam 1 periode kepengurusan 1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus dalam 1 periode kepengurusan 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/Munas/ Muswil/Musda /Konggres yang diselenggaraka n oleh PPNI atau badan kelengkapan PPNI Penguru s inti Penguru s bidang Anggota pengurus TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL



REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR No Komponen Total nilai diperoleh Keteranga n 1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 2. Kegiatan ilmiah 3. Pengembangan ilmu pengetahuan 4. Pengabdian masyarakat TOTAL Kota, Tanggal/ bulan/ tahun Verifikator DPW PPNI Provinsi Jawa Tengah ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: Verifikator DPD PPNI Kabupaten/Kota ............. ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: Keterangan: Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI Lampiran 4 SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Wilayah Provinsi Jawa Tengah atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama : ........................................................................................ Tempat/tanggallahir :........................................................................................ NIRA : ........................................................................................ Alamat Rumah : ........................................................................................ Telp/Hp : ........................................................................................ Tempat praktik : ........................................................................................ Telp/Hp



: ........................................................................................ Email : ........................................................................................ Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl .......... s.d. ......... dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.*) Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih. Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Provinsi Jawa Tengah Ketua, Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. NIRA: 33150005981 Sekretaris, Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes NIRA: 33740032309 Tembusan Yth: DPP PPNI DPD PPNI Kabupaten/Kota ....... 3. Pertinggal *) sesuai dengan Lembaga yang berwenang SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Asal Perguruan Tinggi : NIRA : Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI. ...., ..... Yang menyatakan Materai (Nama Lengkap



Mekanisme Pengajuan Verifikasi 1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP) (lampiran 1), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2), format isian verifikasi (lampiran 3), berkas pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator DPD atau verifikator DPK. 2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP), laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR. 3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang meliputi: kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat. 4. Verifikator DPK meyerahkan berkas kepada verifikator DPD. 5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya. 6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator. 7. Asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan 8. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK menjelaskan dan memberitahukan perawat atau Ketua DPK PPNI guna kecukupan 25 SKP perlu dilakukan kemampuan evaluasi perawat melalui penggunaan modul sesuai dengan kebutuhan hasil perhitungan verifikator. 9. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian modul sesuai dengan kebutuhan. 10. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui modul yang telah diisi. 11. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah terlebih dahulu ditandatangani. 12. Setelah mencukupi 25 SKP, asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan/2016 13. Verifikator DPD melakukan verifikasi melalui http://skp.inna-ppni.or.id 14. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi



(Lampiran 4) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan