Format Laporan Bulanan Bpjs [PDF]

Citation preview

LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BULAN PELAYANAN TAHUN 2017 BPJS KESEHATAN KCU KUDUS



NO



TANGGAL



NO. KARTU PESERTA



NAMA PESERTA



DIAGNOSA



DIRUJUK



KETERANGAN PBI TERDAFTAR



NON PBI TIDAK TERDAFTAR



TERDAFTAR



TIDAK TERDAFTAR



TANDA TANGAN PASIEN



KETERANGAN : ( * ) : CENTANG SALAH SATU )



REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN A. Peserta Terdaftar 1. Jumlah Kunjungan - Peserta PBI - Peserta Non PBI Total Kunjungan 2. Jumlah Rujukan - Peserta PBI - Peserta Non PBI Total Rujukan B. Peserta Tidak Terdaftar 1. Jumlah Kunjungan - Peserta PBI - Peserta Non PBI Total Kunjungan 2. Jumlah Rujukan - Peserta PBI - Peserta Non PBI Total Rujukan



: : :



Orang Orang + Orang



: : :



Orang Orang + Orang



: : :



Orang Orang + Orang



: : :



Orang Orang + Orang



Purwodadi, ................................... 2017-05-27



Drg. Aristo Dilianto