Format Laporan Pendahuluan (LP) [PDF]

Citation preview

BAB V LAPORAN 5.1. LAPORAN PENDAHULUAN Sebelum mengambil kasus mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan mengenai kasus yang akan diambil. Laporan ditulis rapi menggunakan kertas polio bergaris dengan berpedoman pada format yang ditentukan. LAMPIRAN 1



: FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN



Judul : (Masalah atau keluhan yang dirasakan oleh lansia “Here and Now”) (Contoh : Askep Lansia dengan Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Muskuloskeletal, Gangguan Pendengaran, Gangguan Penglihatan, Gangguan Psikososial, dll) A. Pengertian B. Etiologi C. Tanda dan Gejala/Manifestasi Klinis (Sesuai Teori) D. Patofisiologi E. Klasifikasi (apabila ada) F. Asuhan Keperawatan (Secara teori) dari : 1) Pengkajian  Biologis  Psikologis  Spiritual 2) Analisa Data 3) Diagnosa Keperawatan 4) Rencana Intervensi Keperawatan G. Daftar Pustaka



1



FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN



Judul Asuhan Keperawatan 1. Identitas Klien Nama



:



Jenis kelamin



:



Umur



:



Suku



:



Alamat



:



Agama



:



Pendidikan



:



Status perkawinan



:



Tanggal pengkajian



:



Tanggal masuk ke panti wredha : 1.



Status Kesehatan Saat Ini. Keluhan – keluhan kesehatan utama ( sekarang ) : PQRST



2.



Riwayat kesehatan dahulu



3.



Riwayat Kesehatan Keluarga



4.



Tinjauan Sistem ( jelaskan tentang kondisi system – system dibawah ini yang terdapat pada klien )  Keadaan umum



 Sistem pernafasan



 Integumen



 Sistem kardiovaskuler



 Sistem hemopoeitik



 Sistem gastrointestinal



 Kepala



 Sistem perkemihan



 Mata



 Sistem genitoreproduksi (pria /wanita)



 Telinga



 Sistem muskulskeletal



 Mulut dan tenggorokan  Leher  Payudara 5. Pengkajian psikososial 5.1



Psikososial :



Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan –harapan klien dalam melakukan sosialisasi ,kepuasan klien dalam sosialisasi, dan lain-lain



2



5.2



Identifikasi Masalah Emosional :



PERTANYAAN TAHAP 1 



Apakah klien mengalami sukar tidur ?







Apakah klien sering merasa gelisah ?







Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?







Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ ya “



PERTANYAAN TAHAP 2 



Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?







Ada masalah atau banyak pikiran ?







Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?







Menggunakan obat tidur /penenang atas anjuran dokter ?







Cenderung mengurung diri ? Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” Masalah emosional positif (+)



5.3



Spiritual :



Kaji agama ,kegiatan keagamaan, konsep /keyakinan klien tentang kematian, harapan – harapan klien ,dan lain-lain 6. Pengkajian Fungsional klien 6.1



KATZ Indek : Termasuk / Kategori manakah klien ? 



Mandiri dalam makan ,kontinensia (BAB, BAK ), menggunakan pakaian, pergi ke toilet ,berpindah dan mandi







Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas







Mandiri kecuali mandi,dan satu lagi fungsi yang lain



3







Mandiri kecuali mandi ,berpakaian dan satu fungsi yang lain







Mandiri kecuali mandi ,berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain







Mandiri kecuali mandi ,berpakaian ke toilet berpidah dan satu fungsi yang lain







Ketrgantungan untuk semua fungsi di atas.







Lain –lain ( tidak termasuk kategori di atas ) Keterangan : Mandiri berarti : tanpa pengawasan ,pengarahan atau bantuan aktip dari orang lain .seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak meelakukan fungsi ,meskipun ia anggap mampu.



6.2



Modifikasi dari bathel indek Termasuk yang manakah klien ?



1.



Makan



DENGAN BANTUAN 5



2.



Minum



5



10



3.



5-10



15



5



5



5



10



6. 7. 8. 9. 10



Brpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut,gosok gigi) Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian ,menyeka tubuh ,menyiram ) Mandi Jalan dipermukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel ( BAB)



5 0 5 5 5



15 15 10 10 10



11



Kontrol bladder (BAK)



5



10



12



Olah raga/ latihan



5



10



5



10



NO



4. 5.



13



KRITERIA



Rekreasi /pemanfaatan waktu luang Keterangan :



4



MANDIRI 10



KETERANGAN Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi :



Frekuensi



Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi : Warna : Frekuensi : Jenis : Frekuensi : Jenis :



7



a. 130



: Mandiri



b. 65-125



: Ketergantungan sebagian



c. 60



: Ketergantungan total



Pengkajian Status Mental Gerontik 7.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental status questioner (SPMSQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. BENAR



SALAH



NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10



PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini Hari apa sekarang ini Apa nama tempat ini Dimana alamat anda Berapa umur anda Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun



=



=



Score total = Interpretasi hasil : a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang d. Salah 7 – 10: Kerusakan intelektual berat



7.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)



5







Kalkulasi







Mengingat kembali







Bahasa







Orientasi







Registrasi







Perhatian



ASPEK No KOGNITIF 1. Oreintasi



NILAI NILAI KRITERIA MAKS KLIEN 5 Menyebutkan dengna benar  Tahun  Musim  Tanggal  Hari



Orientasi



5



 Bulan Dimana kita sekarang berada?  Negara Indonesia  Propinsi Jawa Barat  Kota ...........  PSTW .........



2.



Registrasi



3



 Wisma Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan



masing-masing



obyek.



Kemudian



tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)  Obyek ..............  Obyek .............. 3.



Perhatian



dan



5



kalkulasi 4.



Mengingat



 Obyek .............. Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.



3



93, 86, 79, 72, 65 Minta klien untuk megulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar. 1 point untuk masing-



5.



Bahasa



9



masing obyek. Tunjukkan pada klien auatu benda dan tanyakan namanya pada klien  (misal jam tangan)



6



 (misal pensil) Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “tak ada jika, dan atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.  Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”  Ambil kertas di tangan anda  Lipat dua  Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai point 1)  “Tutup mata anda” Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar  Tulis satu kalimat  Menyalin gambar TOTAL NILAI Interpretasi hasil : > 23



: Aspek kognitif dari fungsi mental baik



18 – 22



: Kerusakan aspek fungsi mental ringan



17



: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat



8. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA (TINNETI, ME DAN GINTER,SF, 1998 ) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :



7



a. Perubahan posisi atau keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan komponen di bawah ini ,atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini : 1) Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )* Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu ,tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. 2) Duduk ke kursi (dimasukan ke dalam analisis ) Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Kerterangan : (*) Kursi yang keras tanpa lengan 3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan –lahan sebanyak 3 kali ) Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. 4) Mata Tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya) 5) Perputaran leher Menggerakkan



kaki,menggenggam



obyek



untuk



dukungan,



kaki



tidak



menyentuh sisi-sinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. 6) Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kai, tidak stabil, memgang sesuatu untuk dukungan



7) Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun



8



b. Komponen gaya berjalan atau gerakan Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini : a) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan b) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) c) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai d) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien) Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi e) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien) Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi f) Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memgang obyek untuk dukungan Interpretasi hasil : Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut :  0–5



: Risiko jatuh rendah



 6 – 10



: Risiko jatuh sedang



 11 – 15



: Risko jatuh tinggi



9. ANALIASA DATA: No



Data Menyimpang



1



DO :



2



DS DO :



Etiologi (Pohon Masalah)



9



Masalah



3



DS DO : DS



10. DIAGNOSA KEPERAWATAN : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 11. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN: No



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Tujuan



1



2



3



10



Intervensi



Rasional