20 0 83 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA UPTD PUSKESMAS TELUK MELANO LAPORAN KUNJUNGAN PKD PUSTU/POSKESDES/POLINDES
BLN : TH : NO
TGL.
1
1/3/2017
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NAMA PASIEN
ALAMAT
UMUR
B/L
BB
TEN SI 100 80
KODE ICD 10
DIAGNOSA
22 23
NO
TGL.
NAMA PASIEN
24 25 26 27 28 29 30 31
NB.
1. Pada kolom Keterangan diisi ditentukan jenis kartu Pasien PBI/Mandiri/Pegawai negeri(PNS,TNI,POLRI)
ALAMAT
UMUR
B/L
KODE ICD 10
DIAGNOSA
Kode Puskesmas : p6111030101 THERAPY
JKN / UMUM
KET.
0001064163251
Mandiri
THERAPY
JKN / UMUM
Puskesdes Pemangkat, Januari 2017 Penanggung Jawab Puskesdes
Selvia Novianti NIP. 19771129 200604 2 015
KET.
Juni