Format SA Standar PUSTU [PDF]

Citation preview

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBANTU



: CONTOH



PUSTU GADARSI



: Ya / Tidak



ALAMAT



: DESA COTOH



NAMA PUSKESMAS INDUK



: CONTOH



KABUPATEN/KOTA



: PONOROGO FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHUN 2018 BOBOT VARIABEL



HASIL PENCAPAIAN VARIABEL



PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN



13



0



0



2



PENILAIAN SUMBER DAYA



28



0



0



3



PENILAIAN UPAYA PELAYANAN



41



0



0



4



PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN



18



0



0



100



0



0



VARIABEL



NO 1



JUMLAH



TOTAL NILAI



HASIL PENILAIAN : NILAI < 60



: KURANG



NILAI 60 - 80 : CUKUP NILAI > 80



: BAIK



FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU



NO



SUBVARIABEL



ALAT UKUR



BOBOT SUBVARIABEL Akte Pendirian:



1



Kelembagaan



1



2



Visi Misi



1



3



Struktur Organisasi



1



4



5



Kedudukan dan Tanggung jawab sesuai Tupoksi/uraian tugas Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan



1



1



6



Jenis Pelayanan



1



7



Alur Pelayanan



1



8



Waktu Pelayanan



1



9



Rekam Medis



1



10



SOP



1



11



Informed Consent



1



Pendelegasian dan 12 Pengobatan Dasar



1



13



Hak dan Kewajiban Pasien



1



BOBOT VARIABEL



13



NILAI ALAT UKUR



- SK Bupati - SK Kadinkes - Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap dan file kan Ada tertulis tidak lengkap dan file kan Tidak ada Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana



2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2



Ada tertulis dan tidak terlaksana Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak tertulis lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis