17 0 106 KB
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBANTU
: CONTOH
PUSTU GADARSI
: Ya / Tidak
ALAMAT
: DESA COTOH
NAMA PUSKESMAS INDUK
: CONTOH
KABUPATEN/KOTA
: PONOROGO FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHUN 2018 BOBOT VARIABEL
HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
13
0
0
2
PENILAIAN SUMBER DAYA
28
0
0
3
PENILAIAN UPAYA PELAYANAN
41
0
0
4
PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
18
0
0
100
0
0
VARIABEL
NO 1
JUMLAH
TOTAL NILAI
HASIL PENILAIAN : NILAI < 60
: KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP NILAI > 80
: BAIK
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU
NO
SUBVARIABEL
ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL Akte Pendirian:
1
Kelembagaan
1
2
Visi Misi
1
3
Struktur Organisasi
1
4
5
Kedudukan dan Tanggung jawab sesuai Tupoksi/uraian tugas Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan
1
1
6
Jenis Pelayanan
1
7
Alur Pelayanan
1
8
Waktu Pelayanan
1
9
Rekam Medis
1
10
SOP
1
11
Informed Consent
1
Pendelegasian dan 12 Pengobatan Dasar
1
13
Hak dan Kewajiban Pasien
1
BOBOT VARIABEL
13
NILAI ALAT UKUR
- SK Bupati - SK Kadinkes - Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap dan file kan Ada tertulis tidak lengkap dan file kan Tidak ada Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2
Ada tertulis dan tidak terlaksana Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak tertulis lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis