Format Laporan Pustu [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA UPTD PUSKESMAS TELUK MELANO LAPORAN KUNJUNGAN PKD PUSTU/POSKESDES/POLINDES



BLN : TH : NO



TGL.



1



1/3/2017



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



NAMA PASIEN



ALAMAT



UMUR



B/L



BB



TEN SI 100 80



KODE ICD 10



DIAGNOSA



22 23



NO



TGL.



NAMA PASIEN



24 25 26 27 28 29 30 31



NB.



1. Pada kolom Keterangan diisi ditentukan jenis kartu Pasien PBI/Mandiri/Pegawai negeri(PNS,TNI,POLRI)



ALAMAT



UMUR



B/L



KODE ICD 10



DIAGNOSA



Kode Puskesmas : p6111030101 THERAPY



JKN / UMUM



KET.



0001064163251



Mandiri



THERAPY



JKN / UMUM



Puskesdes Pemangkat, Januari 2017 Penanggung Jawab Puskesdes



Selvia Novianti NIP. 19771129 200604 2 015



KET.



Juni