Format Manajemen Asuhan Kebidanan Kehamilan Varney [PDF]

Citation preview

Format Manajemen Asuhan Kebidanan Kehamilan (7 Langkah Varney)



Tempat Praktek



: Puskesmas Pasar Terusan



No. Reg



: 00018



Tanggal, Jam



: 15 – 11 – 2019 , 11.00 WIB



No. Dokumen :



ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY. SARASWATI USIA KEHAMILAN 21 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN I. PENGKAJIAN DATA (Oleh: Andriyani Gulo ) A. Data Subjektif 1. Identitas Nama Ibu : Ny. Saraswati Umur : 29 Tahun Agama : Islam Suku/bangsa : Melayu/Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : RT. 11 S. Terusan



NO 1



Nama Ayah Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan



: Tn. Saihon : 30 Tahun : Islam : Melayu/Indonesia : SMP



2. Data Kebidanan a. Keluhan Utama : b. Riwayat Menstruasi 1) Menarce : 14 tahun 2) Banyaknya : 3x ganti pembalut perhari 3) Lamanya : 7 hari 4) Warna : merah segar 5) Amenorrhea : tidak c. Status Perkawinan 1) Kawin/tidak kawin : kawin 2) Usia Kawin : 22 tahun 3) Lama Perkawinan : 7 tahun 4) Perkawinan : pertama d. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS Hamil UK Komp Penolong Jenis Komp Laktasi Komp KeTidak Tidak Tidak 1 aterem Bidan Spontan ASI ada ada ada 2 Ini



BBL JK



BB Lahir



Keadaan sekarang



LK



2.900



Baik



e. Riwayat Keluarga Berencana (KB)



f.



NO



Jenis



Mulai



Berhenti



Keluhan



1



Suntik 3 Bulan



Agustus 2013



2016



Amenoreha



Alasasan Berhenti Ingin menambah keturunan



Riwayat Kehamilan Sekarang 1) HPHT : 21 – 06 – 2019 2) HPL : 28 – 03 – 2020 3) UK : 21 Minggu 4) ANC a) Trimester I : 3 kali di Bidan Desa b) Trimester II : 1 kali di Bidan Desa c) Trimester III :3. Pengetahuan / KIE yang pernah didapat : - kebutuhan Nutrisi ibu hamil -Tanda Bahaya pada Kehamilan TM I 4. Data Kesehatan a. Data kesehatan sekarang : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit b. Data kesehatan keluarga : ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Keluarga seperti : DM, hipertensi, jantung, dll. c. Data Kesehatan yang lalu : ibu mengatakan tidak pernah dirawat di RS. d. Riwayat penyakit keturunan : ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Keturunan seperti : DM, hipertensi, jantung, ginjal, dll. e. Riwayat Keturunan Kembar : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan Kembar 5. Data Kebiasaan Sehari – hari a. Nutrisi a) Frekuensi Sebelum hamil : 3 x /Hari Sesudah hamil : 3-4 x/Hari b) Porsi Sebelum hamil : 1 porsi Sesudah hamil : 1 porsi c) Jenis Sebelum hamil : gizi seimbang Sesudah hamil : gizi seimbang, susu, buah – buahan d) Keluhan Makan Sebelum hamil : tidak ada Sesudah hamil : tidak ada e) Pantangan makan Sebelum hamil : tidak ada Sesudah hamil :tidak ada



f)



b.



c.



d.



e.



Suplemen Sebelum hamil : tidak ada Sesudah hamil : tablet Fe , Vit. C, g) Jamu Sebelum hamil : tidak ada Sesudah hamil : tidak ada h) Merokok Sebelum hamil : tidak merokok Sesudah hamil : tidak merokok i) Alkohol Sebelum hamil : tidak mengkonsumsi alkohol Sesudah hamil : tidak mengkonsumsi alkohol j) Minum dalam satu hari Sebelum hamil : 8 gelas/hari Sesudah hamil : 8-9 gelas/hari Eliminasi a) Frekuensi BAK Sebelum hamil : 4x/hari Sesudah hamil : 4-6 x/hari b) Frekuensi BAB Sebelum hamil : 1x/hari Sesudah hamil : 1x/hari Pola Tidur a) Tidur Siang Sebelum hamil : 1 jam / hari Sesudah hamil : 2 jam / hari b) Tidur Malam Sebelum hamil : 8 jam /hari Sesudah hamil : 9 jam / hari c) Keluhan Selama hamil : pusing, lemas, mudah lelah Aktivitas Sebelum hamil : mengerjakan pekerjaan rumah Sesudah hamil : mengerjakan pekerjaaan rumah, mengurangi mengakat yang berat Pola Seksual Selama hamil : 1x/seminggu Keluhan : Tidak Ada



f.



Personal Hygiene a) Mandi Sebelum hamil : 2 kali / hari Sesudah hamil : 2 kali / hari b) Keramas Sebelum hamil : 3 kali/ minggu Sesudah hamil : 3 kali / minggu c) Sikat Gigi Sebelum hamil : 2 kali / hari Sesudah hamil : 2 kali / hari d) Ganti Pakaian Sebelum hamil : 2 kali/ hari Sesudah hamil : 2- 3 kali/ hari e) Ganti Pakaian dalam Segera mengganti pakaian dalam Bila lembab/ basah 6. Data Psikologis a. Respon suami terhadap kehamilan ini : Menerima kehamilan ini b. Kehamilan ini direncanakan/tidak : direncanakan c. Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan d. Kekhawitiran : tidak ada 7. Data pisikososial a. Respon suami terhadap kehamilan : menerima kehamilan ini b. Rencana melahirkan : di polindes simpang terusan c. Rencana menyusui : ASI eksklusif 8. Data Social budaya a. Hubungan dengan keluarga/lingkungan : ibu mengatakan hubungan dengan suami dan tetangga Baik b. Budaya : ibu mengatakan tidak ada budaya Yang di percayai yang berhubungan Dengan kehamilannya B. Data Objektif A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Keadaan emosional 4. Tinggi badan 5. Berat badan Sebelum hamil Sekarang 6. LILA



: Baik : Composmentis : Stabil : 155 CM : 43 KG : 45 KG : 24 CM



7.



Vital Sign Suhu Badan : 36,4 ◦C Tekanan Drah : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit C. Pemeriksaan Fisik 1. Rambut : Bersih, tidak rontok 2. Muka : tidak ada hiperpigmentasi, tidak odema 3. Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikhterus 4. Hidung : seklera tidak ada, tidak tampak kelainan 5. Telinga : tidak tampak kelainan 6. Mulut : tidak tampak kelainan 7. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak tampak pembengkakakan pada Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. 8. Dada : simentris 9. Mammae : tidak ada benjolan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak merah, tidak ada Pembengkakakan, belum ada pengeluaran kolestrum 10. Perut 1) Inspeksi Linea : nigra, bekas luka oprasi : tidak ada Strie : tidak ada hioerpigmentasi : tidak ada 2) Palpasi TFU : 18 CM Leopold I : Pada bagian fundus ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting (Bokong) Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian keras, memanjang, seperti Papan (punggung bayi) Pada sisi kanan perut ibu teraba bagian kecil seperti garis putus – putus (ekstremitas) Leopold III : Bagian Terbawah Perut Ibu Teraba bulat, keras melenting (kepala) Leopold IV :3) Auskultasi Punctum maximum : 1/3 dibawah pusat sebelah kiri DJJ : 134 x/menit Irama : teratur / kuat 11. Genetalia/Vulva Bersih, Varises tidak ada, pengeluaran pervaginam tidan ada. 12. Ekstremitas Atas : Normal Bawah : tidak odema, Perkusi reflek patella : +/+



D. Pemeriksaan Penunjang Hb : 10 gr% II. INTERPRETASI DATA A. Diagnosa : G2P1A0H0 Hamil 22 Minggu dengan Anemia Ringan B. Masalah : ibu mengatakan merasa pusing, lemas, mudah lelah C. Kebutuhan : konseling tentang Nutrisi dan diet yang baik Pemberian terapi tablet Fe III. DIAGNOSA POTENSIAL Anemia Sedang IV.



TINDAKAN SEGERA Tidak Ada



V.



PERENCANAAN 1. Lakukan Anamnesa pada pasien 2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga 3. Lakukan pemeriksaan TTV dan kebidanan 4. Beritahu hasil Pemerikasaan 5. Jelaskan tentang anemia pada ibu hamil 6. Berikan konseling tentang diet nutrisi yang baik sesuai kebutuhan selama kehamilan 7. Anjurkan ibun iistirahat yang cukup 8. Jelaskan tanda bahaya kehamilan pada ibu hamil TM2/TM3 9. Berikan terapi pada ibu untuk meningkatkan kadar Hemoglobin pada ibu 10.Anjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 11.Lakukan pendokumentasian.



VI.



PELAKSANAAN 1. Melakukan Anamnesa pada pasien 2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga 3. Melakukan pemeriksaan TTV dan kebidanan TD : 100/60 mmHg S : 36,4 ◦c DJJ : 134x/menit N : 80 x/menit Rr : 20x/menit 4. Memeritahu hasil Pemerikasaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik Hanya saja ibu mengalami anemia ringan, namun ibu jangan khawatir keadaan ibu masih dapat dipantau 5. Menjelaskan tentang anemia pada ibu bahwa anemia adalah keadaan dimana kadar hemoglobin lebih rendah dari normal, 6. Memberikan konseling tentang diet nutrisi yang baik dan sesuai krbutuhan selama kehamilan yaitu dengan cara mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, dan mengkonsumsi makanan dan sayuran yang emngandung tinggi zat bes dan protein, seperti : daging, ikan, telur, kacang – kacangan dan sayuran berwarna hijau yang mengandung vitamin dan mineral. serta hindari mngkonsumsi susu, the atau yang manis – manis setah makan. Ibu harus makan 1 porsi lebih banyak dari biasanya dan minum minimal 8 gelas sehari, dan mengkonsumsi makanan yang mengandung vit.C untuk meningkatkan penyerapan zat besi dalam usus dan pemanfaatan zat besi dalam tubuh. 7. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup agar ibu tidak merasa kelelahan yang berlebihan 8. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan pada ibu hamil TM2/TM3 -perdarahan pervaginam -pusing yang menetap -nyeri perut yang hebat -bnegkak pada kaki dan tangan serta wajah -penglihatan kabur -gerakan janin berkurang Jika ibu merasakan hal yang dijelaskan menganjurkan ibu segera memeriksakan kehamilannya 9. Memberikan terapi pada ibu untuk meningkatkan kadar Hemoglobin pada ibu tablet Fe (2x1) Vit. C (2x1) 10.Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 2 Minggu Kemudian Atau Jika Ada keluhan 11.Melakukan pendokumentasian.



VII.



EVALUASI 1. Anamnesa telah dilakukan 2. informed consent pada ibu dan keluarga telah dilakukan, ibu setuju pada apa yang di anjurkan dan tindakan ya g dilakukan 3. pemeriksaan TTV dan kebidanan telah dilakukan 4. Ibu telah mengetahui hasil Pemerikasaan 5. Ibu telah mengetahui tentang anemia pada ibu hamil 6. Ibu bersedia diet nutrisi yang baik dan ssuai kebutuhan selama kehamilan 7. Ibu bersedia iistirahat yang cukup 8. Ibu telah mengetahui tanda bahaya kehamilan pada ibu hamil TM2/TM3 9. terapi tablet Fe, vit. C pada ibu untuk meningkatkan kadar Hemoglobin pada ibu 10. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 11. Pendokumentasian telah dilakukan. Mahasiswa



Andriyani Gulo



Mengetahui Pembimbing Institusi



Dewi Nopiska Lilis, M.KEB



Pembimbing Lahan



.



.