7 Langkah Manajemen Kebidanan Varney [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III DI BPM Hari/Tanggal  



: Senin, 25 Juli 2022



Pukul



:08.00  WIB        



I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS Nama ibu   



: Ny. Wulan



Umur         



: 26 Tahun



Suku/Bangsa



: Indonesia



Agama       



: Islam



Pendidikan 



: SMA



Pekarjaan  



: Karyawati



Alamat       



: Jl. Usman denhir no 40



Nama suami



: Tn. Ucok



Umur         



: 29 Tahun



Suku/Bangsa



: Indonesia



Agama       



: Islam



Pendidikan 



: SMA



Pekarjaan  



: PNS



Alamat       



: Jl. Usman denhir no 40



B.  ANAMNESA 1.



Kunjungan ke       



2. Alasan kunjungan Keluhan utama 3. Riwayat Psikososial



: VI : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. : Kaki bengkak



a. Kehamilan ini



: Direncankan



b. Perasaan tentang kehamilan ini



: Senang



c. Emosi saat pengkajian



: Stabil



d. Jenis kelamin



: Laki-laki atau perempuan sama saja



e. Status perkawinan



: Perkawinan ke I, Usia menikah 1tahun



f. Perilaku kesehatan



: Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak mengkonsumsi obat obatan



g. Pengambilan keputusan dalam keluarga: Suami



4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche



: 15 thn            Teratur/tidak



: Teratur



Siklus         



: 28 hari           Lamanya 



: 7 hari



Banyaknya 



: 20 cc             Sifat darah     



: Khas



b. Riwayat kehamilan Hamil ini HPHT         



: 20 - 10- 2021



TP            



: 27 – 7 – 2022



Trimester I



: ANC 1 kali di Puskesmas, Keluhan sering BAK dan mual



Trimester II  



: ANC 2 kali di puskesmas, Keluhan tidak ada



Trimester III    



: ANC 2 kali di Puskesmas, Kaki kadang bengkak Pergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu



Pergerakan dalam 24 jam : > 15x 5  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang : Hamil ke 1 6. Riwayat KB : Tidak ada 7. Riwayat penyakit



a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada b. Keturunan kembar : Tidak ada 8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas/hari b. Pola eliminasi BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek, BAK 10-15 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c. Pola tidur dan istirahat Ibu mengatakan istirahat baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari, Tidur malam 7-8 jam d. Personal hygiene Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr, Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f.  Pola seksual 1 kali seminggu g.  Imunisasi TT : T2 C.  PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda- Tanda Vital TD                         



 : 120/70 mmHg



Nadi                        



: 80 x/menit



Pernafasan            



: 20 x/menit



Suhu                     



: 36,7 C



 2. Lingkar Lengan atas : 26 cm 3. Tinggi badan         



: 154 cm



 4. BB sebelum hamil 



: 47 kg



5. BB sekarang         



: 60 kg



6. Kepala dan rambut



Warna rambut      



: Hitam



Distribusi                : Merata Kekuatan               



: Tidak rontok



Kebersihan            



: Tidak berketombe



Keadaan kulit kepala : Sehat 7. Muka Oedema                



: Tidak ada



Pucat                     



: Tidak pucat



Closma gravidarum



: Tidak ada



8. Mata Conjungtiva           



: Merah muda



Skelera                  



: Putih



Penglihatan            



: Baik



9. Mulut Gigi                       



: Bersih



Gusi                      



: Tidak mudah berdarah



Mukosa bibir        



: Lembab



10. Telinga Pengeluaran          



: Tidak ada



Pendengaran         



: Baik



11. Hidung Pengeluaran          



: Tidak ada



Penciuman            



: Baik



12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid



: Tidak ada



Pembesaran kelejar limfe



: Tidak ada



Pembesaran vena jugularis



: Tidak ada



13. Dada Simetris                     : Ya Pergerakan dada         : Teratur



14. Mammae Simetris                    



: Ya



Benjolan                   



: Tidak ada



Hiperpigmentasi areola



: Ada



Bentuk payudara     



  : Bulat



Puting susu              



: Menonjol



Pengeluaran            



: Ada colostrum



15. Abdomen Pembesaran              



: Sesuai usia kehamilan



Warna                      



: Sesuai warna kulit ibu



Bekas luka                



: Tidak ada



Linea                        



: Nigra



Sriae                        



  : Livida



Palpasi



      



TFU



: 3 jari bawh prosesus xipoideus



Leopod I



: Mengukur Fundus uteri (37cm)



Leopold II  



: Pada bagian kanan teraba punggung janin, peda bagian kiri teraba ekskremitas janin



      



Leopold III



: Pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras tidak melenting



      



Leopold IV



: Sudah masuk PAP perabaan 3/5



TBBJ          



: 3720 gram



DJJ            



: + 143 x/menit



16.  Genetalia     



a. Vagina Oedema                    



: Tidak ada



Varises                    



: Tidak ada



Pembesaran kelenjar 



: Tidak ada



Pengeluaran cairan    



: Tidak ada



Bekas episiotomy       : Tidak ada Kemerahan             



  : Tidak ada



Nyeri                        : Tidak ada



b. Anus Hemoroid         



: Tidak ada



17.  Ekstremitas a. Tangan Kuku             



: Bersih



Oedema    



: Tidak ada



b. Kaki Varises          



: Tidak ada



Oedema           



: Tidak ada



Reflek patella  



: kanan/kiri  +/+



18.  Punggung Lordosis              



: Ya



Kiposis                  



: Tidak



Skoliosis                   : Tidak Ketuk costovertebra  : Tidak D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal



: 20-07-22



Darah HB            : 12 grm%    Golongan darah  : O    Rhesus               : + Urine Protein        : Negatif    Reduksi          



:-



DLL  



:-



HIV



: Non Reaktif



HBSAG



: Nonreaktif



II. INTERPRETASI DATA



Diagnosa         : G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu 5 hari.                        



Janin tunggal, hidup, intra uteri



Data Subjek    : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga  - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT : 20 -10-2021 Data Objektif  : - Keadaan umum ibu dan janin baik  - Tanda-Tanda Vital :  



-



TD  



: 120/70 mmH



Nadi    



: 80 x/menit



Pernafasan



:20x/menit



Suhu   



: 36,7 o C



Pemeriksaan Palpasi   TFU



: 3 jari diatas prosesus xipuedeus



Leopold 1



: TFU 37



Leopold II



: Punggung kanan



 Leopold II



: Presentasi kepala



 Leopold IV



: Sudah masuk PAP perabaan 3/5



                      



-  TBBJ   : 3720 gram



-   DJJ     



: + 143 x/menit



-   TP     



: 27-07-22



Masalah          



: Janin cenderung besar.



Kebutuhan      



: Informasi tentang kehamilan saat ini dan CTG



III.    DIAGNOSA POTENSIAL



Janin Besar IV.   TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk Dilakukan CTG dan USG V. INTERVENSI 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan serta mengurangi makanan yang manis- manis seperti gula 4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat 5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 10. Beri ibu resep 11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang VI. IMPLEMENTASI 1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan. 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik. Tanda-TandaVital : TD    



  : 120/70 mmHg



Nadi 



: 80 x/menit



Pernafasan : 20 x/menit Suhu 



Palpasi



: 36,70 C



TFU



: 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 37cm)



Leopold I  



: Menentukan letak bokong



Leopold II 



: Pada bagian kanan perut ibu teraba punggung janin, pada bagian kiri perut ibu teraba bagian ekskremitas janin



Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ         



: 3720 gram



DJJ            



: + 143 x/menit



TP                : 27-08-2022 3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur  seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 2-3 liter per hari, bila perlu susu 1 gelas sehari, dan mengurang makanan yang manismanis 4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. 5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB. 6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu 



Keluarnya lendir bercampur darah







Perut terasa mules sampai ke pinggang







Adanya dorongan untuk mengedan



8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu 



Pecah ketuban sebelum waktunya







Terjadi perdarahan







Demam yang tinggi







Gerakan janin berkurang







Anemia







Nyeri kepala hebat



9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu 



Merencanakan tempat bersalin







Tenaga penolong







Pengambil keputusan







Penyediaan alat transportasi







Pendonor







Menjaga rumah







Keperluan ibu dan bayi



10.  memberikan ibu resep 



Kalk 2x1 X







B12 3x1 X







Fe 1x1 XXX



11.  Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada tanda persalinan VII. EVALUASI 1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3. Ibu sudah menerima resep 4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang 5. Ibu bersedia untuk konsul ke Dokter Obgyn untuk CTG dan USG.



SUBJECTIF os mengatakan akan memeriksakan kehamilannya yang pertama tidak pernah keguguran saat ini ibu mengeluh bengkak pada bagian kaki. HPHT :20-10-21 OBJECTIF KU



: Baik



Kes



: CM



TD



: 120/80 mmhg



RR



:20x/m



S



:36.7



Leopold 1 : TFU 37cm Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba punggung janin, pada bagian kiri tera keluhan saat ini tidak ada, pro MCU, riw trigliserida sedikit tinggi, aktifitas olahraga cukup (intentisitas sedang tahun



tinggi), lalu



rokok riw



MCU,



(-), profil



konsumsi liver



riw keluarga DM (+),ba ekskremitas janin.



Leopold 3 : pada bagian terbawah teraba bulat keras dan tidak melenting Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP perabaan 3/5 bagian DJJ : 145x/m ANALISA G1P0A0 hamil 39minggu janin cenderung besar Janin tunggal hidup presentasi kepala intra uteri PLANING



kafein sedikit



sering tinggi



-



Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu dan bayi dalam keaadaaan baik



-



Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior



-



Mengingatkan ibu tentang tanda- tanda persalinan



-



Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan



-



Mengingatkan ibu untuk banyak mengkonsumi banyak air putih, banyak makan protein, banyak mengkonsumsi sayur dan buah



-



Memberitahu ibu agar mengurangi makanan yang manis- manis seperti teh manis, dll



-



Anjurkan ibu dan suami untuk melakukan CTG dan USG ke dokter obgyn karena usia kehamilan sudah masuk 39 minggu 5 hari dan belum ada tanda-tanda persalinan serta bayi cendrung besar.



-



kontrol ulang 1minggu atau bila ada keluhan.