7 0 111 KB
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III DI BPM Hari/Tanggal
: Senin, 25 Juli 2022
Pukul
:08.00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS Nama ibu
: Ny. Wulan
Umur
: 26 Tahun
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekarjaan
: Karyawati
Alamat
: Jl. Usman denhir no 40
Nama suami
: Tn. Ucok
Umur
: 29 Tahun
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekarjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Usman denhir no 40
B. ANAMNESA 1.
Kunjungan ke
2. Alasan kunjungan Keluhan utama 3. Riwayat Psikososial
: VI : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. : Kaki bengkak
a. Kehamilan ini
: Direncankan
b. Perasaan tentang kehamilan ini
: Senang
c. Emosi saat pengkajian
: Stabil
d. Jenis kelamin
: Laki-laki atau perempuan sama saja
e. Status perkawinan
: Perkawinan ke I, Usia menikah 1tahun
f. Perilaku kesehatan
: Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak mengkonsumsi obat obatan
g. Pengambilan keputusan dalam keluarga: Suami
4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche
: 15 thn Teratur/tidak
: Teratur
Siklus
: 28 hari Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: 20 cc Sifat darah
: Khas
b. Riwayat kehamilan Hamil ini HPHT
: 20 - 10- 2021
TP
: 27 – 7 – 2022
Trimester I
: ANC 1 kali di Puskesmas, Keluhan sering BAK dan mual
Trimester II
: ANC 2 kali di puskesmas, Keluhan tidak ada
Trimester III
: ANC 2 kali di Puskesmas, Kaki kadang bengkak Pergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu
Pergerakan dalam 24 jam : > 15x 5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang : Hamil ke 1 6. Riwayat KB : Tidak ada 7. Riwayat penyakit
a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada b. Keturunan kembar : Tidak ada 8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas/hari b. Pola eliminasi BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek, BAK 10-15 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c. Pola tidur dan istirahat Ibu mengatakan istirahat baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari, Tidur malam 7-8 jam d. Personal hygiene Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr, Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f. Pola seksual 1 kali seminggu g. Imunisasi TT : T2 C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda- Tanda Vital TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
2. Lingkar Lengan atas : 26 cm 3. Tinggi badan
: 154 cm
4. BB sebelum hamil
: 47 kg
5. BB sekarang
: 60 kg
6. Kepala dan rambut
Warna rambut
: Hitam
Distribusi : Merata Kekuatan
: Tidak rontok
Kebersihan
: Tidak berketombe
Keadaan kulit kepala : Sehat 7. Muka Oedema
: Tidak ada
Pucat
: Tidak pucat
Closma gravidarum
: Tidak ada
8. Mata Conjungtiva
: Merah muda
Skelera
: Putih
Penglihatan
: Baik
9. Mulut Gigi
: Bersih
Gusi
: Tidak mudah berdarah
Mukosa bibir
: Lembab
10. Telinga Pengeluaran
: Tidak ada
Pendengaran
: Baik
11. Hidung Pengeluaran
: Tidak ada
Penciuman
: Baik
12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak ada
Pembesaran kelejar limfe
: Tidak ada
Pembesaran vena jugularis
: Tidak ada
13. Dada Simetris : Ya Pergerakan dada : Teratur
14. Mammae Simetris
: Ya
Benjolan
: Tidak ada
Hiperpigmentasi areola
: Ada
Bentuk payudara
: Bulat
Puting susu
: Menonjol
Pengeluaran
: Ada colostrum
15. Abdomen Pembesaran
: Sesuai usia kehamilan
Warna
: Sesuai warna kulit ibu
Bekas luka
: Tidak ada
Linea
: Nigra
Sriae
: Livida
Palpasi
TFU
: 3 jari bawh prosesus xipoideus
Leopod I
: Mengukur Fundus uteri (37cm)
Leopold II
: Pada bagian kanan teraba punggung janin, peda bagian kiri teraba ekskremitas janin
Leopold III
: Pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras tidak melenting
Leopold IV
: Sudah masuk PAP perabaan 3/5
TBBJ
: 3720 gram
DJJ
: + 143 x/menit
16. Genetalia
a. Vagina Oedema
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Pembesaran kelenjar
: Tidak ada
Pengeluaran cairan
: Tidak ada
Bekas episiotomy : Tidak ada Kemerahan
: Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
b. Anus Hemoroid
: Tidak ada
17. Ekstremitas a. Tangan Kuku
: Bersih
Oedema
: Tidak ada
b. Kaki Varises
: Tidak ada
Oedema
: Tidak ada
Reflek patella
: kanan/kiri +/+
18. Punggung Lordosis
: Ya
Kiposis
: Tidak
Skoliosis : Tidak Ketuk costovertebra : Tidak D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal
: 20-07-22
Darah HB : 12 grm% Golongan darah : O Rhesus : + Urine Protein : Negatif Reduksi
:-
DLL
:-
HIV
: Non Reaktif
HBSAG
: Nonreaktif
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu 5 hari.
Janin tunggal, hidup, intra uteri
Data Subjek : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT : 20 -10-2021 Data Objektif : - Keadaan umum ibu dan janin baik - Tanda-Tanda Vital :
-
TD
: 120/70 mmH
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
:20x/menit
Suhu
: 36,7 o C
Pemeriksaan Palpasi TFU
: 3 jari diatas prosesus xipuedeus
Leopold 1
: TFU 37
Leopold II
: Punggung kanan
Leopold II
: Presentasi kepala
Leopold IV
: Sudah masuk PAP perabaan 3/5
- TBBJ : 3720 gram
- DJJ
: + 143 x/menit
- TP
: 27-07-22
Masalah
: Janin cenderung besar.
Kebutuhan
: Informasi tentang kehamilan saat ini dan CTG
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Janin Besar IV. TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk Dilakukan CTG dan USG V. INTERVENSI 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan serta mengurangi makanan yang manis- manis seperti gula 4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat 5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 10. Beri ibu resep 11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang VI. IMPLEMENTASI 1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan. 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik. Tanda-TandaVital : TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit Suhu
Palpasi
: 36,70 C
TFU
: 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 37cm)
Leopold I
: Menentukan letak bokong
Leopold II
: Pada bagian kanan perut ibu teraba punggung janin, pada bagian kiri perut ibu teraba bagian ekskremitas janin
Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ
: 3720 gram
DJJ
: + 143 x/menit
TP : 27-08-2022 3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 2-3 liter per hari, bila perlu susu 1 gelas sehari, dan mengurang makanan yang manismanis 4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. 5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB. 6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
Keluarnya lendir bercampur darah
Perut terasa mules sampai ke pinggang
Adanya dorongan untuk mengedan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
Pecah ketuban sebelum waktunya
Terjadi perdarahan
Demam yang tinggi
Gerakan janin berkurang
Anemia
Nyeri kepala hebat
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu
Merencanakan tempat bersalin
Tenaga penolong
Pengambil keputusan
Penyediaan alat transportasi
Pendonor
Menjaga rumah
Keperluan ibu dan bayi
10. memberikan ibu resep
Kalk 2x1 X
B12 3x1 X
Fe 1x1 XXX
11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada tanda persalinan VII. EVALUASI 1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3. Ibu sudah menerima resep 4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang 5. Ibu bersedia untuk konsul ke Dokter Obgyn untuk CTG dan USG.
SUBJECTIF os mengatakan akan memeriksakan kehamilannya yang pertama tidak pernah keguguran saat ini ibu mengeluh bengkak pada bagian kaki. HPHT :20-10-21 OBJECTIF KU
: Baik
Kes
: CM
TD
: 120/80 mmhg
RR
:20x/m
S
:36.7
Leopold 1 : TFU 37cm Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba punggung janin, pada bagian kiri tera keluhan saat ini tidak ada, pro MCU, riw trigliserida sedikit tinggi, aktifitas olahraga cukup (intentisitas sedang tahun
tinggi), lalu
rokok riw
MCU,
(-), profil
konsumsi liver
riw keluarga DM (+),ba ekskremitas janin.
Leopold 3 : pada bagian terbawah teraba bulat keras dan tidak melenting Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP perabaan 3/5 bagian DJJ : 145x/m ANALISA G1P0A0 hamil 39minggu janin cenderung besar Janin tunggal hidup presentasi kepala intra uteri PLANING
kafein sedikit
sering tinggi
-
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu dan bayi dalam keaadaaan baik
-
Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior
-
Mengingatkan ibu tentang tanda- tanda persalinan
-
Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan
-
Mengingatkan ibu untuk banyak mengkonsumi banyak air putih, banyak makan protein, banyak mengkonsumsi sayur dan buah
-
Memberitahu ibu agar mengurangi makanan yang manis- manis seperti teh manis, dll
-
Anjurkan ibu dan suami untuk melakukan CTG dan USG ke dokter obgyn karena usia kehamilan sudah masuk 39 minggu 5 hari dan belum ada tanda-tanda persalinan serta bayi cendrung besar.
-
kontrol ulang 1minggu atau bila ada keluhan.