Contoh Kasus 7 Langkah Varney [PDF]

Citation preview

Contoh Kasus 7 Langkah Varney



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL



Hari / Tanggal: Kamis, 23 November 2011 Pukul



: 08.00 WIB



I.



PENGKAJIAN DATA



A. IDENTITAS Nama ibu



: Ny. Yayah Rohayah



Umur



: 27 thn



Suku / Bangsa Agama



: Indonesia



: Islam



Pendidikan : SMA Pekarjaan : Karyawati Alamat



: Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02



Nama suami Umur



: 30 thn



Suku / Bangsa Agama



: Tn. Udin



: Indonesia



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekarjaan : PNS Alamat



B. Anamnesa



: Jl.Raya PLP No. 23 RT 01



Pada tanggal Pukul



: 23 Novembeer 2011 : 08.00 WIB



1. Kunjungan ke



: VI



2. - Alasan kunjungan



: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya



- Keluhan utama



: kaki kadang terasa keram



3. Riwayat Psikososial a. Kehamilan ini



: ( V ) Direncanakan (



) tidak di rencanakan



( V ) Diterima (



) tidak di terima



b. Perasaan ttg kehamilan ini



: Senang



c. Emosi saat pengkajian



: Stabil



d. Jenis kelamin



: Laki-laki atau perempuan sama saja



e. Status perkawinan



: Perkawinan ke I, Usia menikah 22 thn dgn suami 24 thn, Lama perkawinan 2 thn Status perkawinan syah.



f. Perilaku kesehatan



: Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak mengkonsumsi obat obatan



g. Pengambilan keputusan dlm keluarga: ( V ) Suami ( ) Keluarga 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche



: 15 thn Teratur / tidak: Teratur



Siklus



: 25 hari



Lamanya : 5-6 hari



Banyaknya : 60 cc



Sifat darah



: Spesial



b. Riwayat kehamilan HPHT



: 16 - 11 - 2010



TP



: 23 - 8 - 2011



Keluhan



:



Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas, Keluhan sering BAK dan mual Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas, Keluhan tidak ada Trimester III



: ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki



kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu



Gerakan dalam 24 jam ( ) 20 kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi (



) 15 detik Bila ada keluhan yang dirasakan: Tidak ada 5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang 6. Riwayat KB: Jenis kontrasepsi: tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan



:-



Lama penggunaan Keluhan Alasan dilepas



:-



::-



7. Riwayat kesehatan a. Penyakit kronis yang pernah diderita atau keturunan: tidak ada b. Keturunan kembar: ada 8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi Makan 3 x / hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas / hari b. Pola eliminasi BAB 1 x / hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek BAK 4-5 x / hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c.



Pola tidur dan istirahat



Ibu mengatakan istiraha baring / tidur siang sekitar 1 jam / hari Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB) d. Personal hygiene Mandi 2 x / hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x / hr Ganti pakaian dalam 2 x / hr atau bila terasa lembab e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f. Pola seksual 1 kali seminggu g. Imunisasi TT: ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II 14/4/2011



C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital TD Nadi



: 120/70 mmHg : 80 x / menit



Pernafasan



: 20 x / menit



Suhu



: 36,7 ® C



2. Lingkar Lengan atas 3. Tinggi badan



: 24 cm



: 154 cm



4. BB sebelum hamil



: 43 kg



5. BB sekarang



: 59 kg



6. Kepala dan rambut Warna rambut



: Hitam



Distribusi



: Merata



Kekuatan



: Tidak rontok



Kebersihan



: tidak berketombe



Kondisi kulit kepala



: Sehat



7. Muka Oedema



: Tidak ada



Pucat



: Tidak pucat



Closma gravidarum



: Ada



8. Mata Conjungtiva



: Merah muda



Skelera



: Putih



Penglihatan



Baik



9. Mulut Gigi



: Bersih



Gusi



: Tidak mudah berdarah



Mukosa bibir



: Lembab



10. Telinga Produksi Pendengaran 11. Hidung



: Tidak ada : Baik



Produksi



: Tidak ada



Penciuman



: Baik



12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid



: Tidak ada



Pembesaran kelejar limfe



: Tidak ada



Pembesaran vena jugularis



: Tidak ada



13. Dada Simetris



: Ya



Gerakan dada: Teratur 14. Mammae Simetris: Ya Benjolan: Tidak ada Hiperpigmentasi areola: Ada Bentuk payudara: Bulat Putting susu: Menonjol Produksi: Ada colostrums 15. Perut Pembesaran: Sesuai usia kehamilan Warna: Sesuai warna kulit ibu Bekas luka: Tidak ada Linea: Nigra Sriae: Livida Palpasi TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD = 29) Leopod I : Mengukur pundus uteri Leopold II



: Punggung kiri



Leopold III



: Presentasi kepala



Leopold IV



: Sudah masuk pintu atas panggul



TBBJ DJJ



: 2790 gram : + 143 x / menit



16. Genetalia a. Vagina Oedema Varises



: Tidak ada : Tidak ada



Pembesaran kelenjar Produksi cairan



: Tidak ada



: Tidak ada



Bekas episiotomy



: Tidak ada



Kemerahan



: Tidak ada



Nyeri



: Tidak ada



Chadwick



: Tidak ada



b. Anus Hemoroid: Tidak ada 17. Ekstremitas a. Tangan Kuku: Bersih Oedema: Tidak ada b. Kaki Varises: Tidak ada Oedema: Tidak ada Reflek patella: kanan / kiri + / + 18. Punggung Lordosis



: Ya



Kiposis



: Tidak



Skoliosis



: Tidak



Ketuk costovertebra : Tidak



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal: 14/7/2011 Darah: HB: 11 grm% Golongan darah: O Rhesus



:+



Urine: Protein: Reduksi



:-



DLL



:-



II. INTERPRETASI DATA Diagnosa: G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu Janin tunggal, hidup, intra uteri Data Subjek: - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular beserta keluarga - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT: 16-11-2010 Data Tujuan: - Keadaan umum ibu dan janin baik - TTV: TD



: 120/70 mmh Nadi



: 80 x / menit



Pernafasan - Palpasi TFU



: 36,7 o C



: 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm) Leopold 1



Leopold II Leopold II Leopold IV



: 20 x / menit Suhu



: menentukan letak bokong



: Punggung kiri : Presentasi kepala : Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ: 2790 gram - DJJ: +



143 x / menit - TP: 23-8-2011 Masalah : Kaki kadang terasa keram Kebutuhan: Informasi tentang kehamilan saat ini



III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada



IV. TINDAKAN SEGERA Tidak dilakukan



V. INTERVENSI 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat 5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 10. Beri ibu resep 11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang



VI. IMPLEMENTASI 1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membangun hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.



2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa kondisi ibu dan janin baik. TTV: TD



: 120/70 mmHg



Nadi : 80 x / menit Pernafasan



: 20 x / menit



Suhu : 36,7 0 C Palpasi



TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I : Menentukan letak bokong Leopold II : Punggung kiri Leopold III



: Presentasi kepala



Leopold IV



: Sudah masuk pintu atas panggul



TBBJ



: 2790 gram



DJJ



: + 143 x / menit



TP



: 23-8-2011



3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu. 4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. 5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB. 6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan sirkulasi darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu ·



Keluarnya lendir bercampur darah



·



Perut terasa mules sampai ke pinggang



·



Adanya dorongan untuk mengedan



8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu ·



Pecah ketuban sebelum waktunya



·



Terjadi perdarahan



·



Demam yang tinggi



·



Gerakan janin berkurang



·



Anemia



·



Nyeri kepala hebat



9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu ·



Merencanakan tempat bersalin



·



Tenaga penolong



·



Pengambil keputusan



·



Penyediaan alat transportasi



·



pendonor



·



Menjaga rumah



·



Kebutuhan ibu dan bayi



10. memberikan ibu resep ·



Kalk 2x1 X



·



B12 3x1 X



·



Fe 1x1 XXX



11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.



VII. EVALUASI 1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3. Ibu sudah menerima resep 4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang