Contoh Kasus 7 Langkah Varney [PDF]

Citation preview

Contoh Kasus 7 Langkah Varney



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Hari/Tanggal   : Kamis, 23 November 2011 Pukul : 08.00  WIB        



I.                   PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS Nama ibu    Umur          Suku/Bangsa Agama        Pendidikan  Pekarjaan   Alamat        Nama suami Umur          Suku/Bangsa Agama        Pendidikan  Pekarjaan   Alamat       



: Ny. Yayah Rohayah : 27 thn : Indonesia : Islam : SMA : Karyawati : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02 : Tn. Udin : 30 thn : Indonesia : Islam : SMA : PNS : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01



B.  ANAMNESA Pada tanggal : 23 Novembeer 2011     Pukul : 08.00 WIB 1.  Kunjungan ke           : VI 2. - Alasan kunjungan   : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya - Keluhan utama       : kaki kadang terasa keram 3. Riwayat Psikososial a. Kehamilan ini     : ( V ) Direncanakan          (  ) Tidak di rencanakan ( V ) Diterima (   ) Tidak di terima b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang c. Emosi saat pengkajian   : Stabil d. Jenis kelamin                : Laki-laki atau perempuan sama saja e. Status perkawinan          : Perkawinan ke I, Usia menikah 22 thn dgn suami 24 thn, Lama perkawinan 2 thn Status perkawinan syah.



f. Perilaku kesehatan      



: Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak mengkonsumsi obat obatan g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami ( ) Keluarga 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche : 15 thn            Teratur/tidak: Teratur Siklus          : 25 hari           Lamanya  : 5-6 hari Banyaknya  : 60 cc             Sifat darah      : Khas b. Riwayat kehamilan HPHT          TP             Keluhan     :



 



: 16 - 11 – 2010 : 23 – 8 – 2011



Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas, Keluhan sering BAK dan mual Trimester II   : ANC 2 kali, di puskesmas, Keluhan tidak ada Trimester III     : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu Pergerakan dalam 24 jam (  ) 20 kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi           (   ) < 15 detik (  ) > 15 detik Bila ada keluhan yang dirasakan   : Tidak ada 5  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang 6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi  : Tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan                   :Lama penggunaan :Keluhan                :Alasan dilepas      :7. Riwayat kesehatan a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada b. Keturunan kembar : ada 8. Riwayat kebiasaan a.  Pola nutrisi Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas/hari b.  Pola eliminasi BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek BAK 4-5 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c.   Pola tidur dan istirahat Ibu mengatakan istiraha baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB) d.   Personal hygiene



Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab e.  Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f.  Pola seksual 1 kali seminggu g.  Imunisasi TT : (  ) Belum ( V ) sudah 2x   Tgl: I 14/3/2011  II 14/4/2011 C.  PEMERIKSAAN FISIK 1.  Tanda vital TD                           : 120/70 mmHg Nadi                         : 80 x/menit Pernafasan             : 20 x/menit Suhu                      : 36,7 ®C  2. Lingkar Lengan atas : 24 cm 3. Tinggi badan          : 154 cm  4. BB sebelum hamil  : 43 kg 5. BB sekarang          : 59 kg 6. Kepala dan rambut Warna rambut       : Hitam Distribusi                : Merata Kekuatan                : Tidak rontok Kebersihan             : Tidak berketombe Keadaan kulit kepala : Sehat 7. Muka Oedema                 : Tidak ada Pucat                      : Tidak pucat Closma gravidarum : Ada 8. Mata Conjungtiva            : Merah muda Skelera                   : Putih Penglihatan             : Baik 9.  Mulut Gigi                        : Bersih Gusi                       : Tidak mudah berdarah Mukosa bibir         : Lembab 10. Telinga Pengeluaran           : Tidak ada Pendengaran          : Baik 11. Hidung Pengeluaran           : Tidak ada Penciuman             : Baik 12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada Pembesaran vena jugularis : Tidak ada 13. Dada Simetris                     : Ya



Pergerakan dada         : Teratur 14. Mammae Simetris                     : Ya Benjolan                    : Tidak ada Hiperpigmentasi areola: Ada Bentuk payudara       : Bulat Putting susu               : Menonjol Pengeluaran               : Ada colostrums 15. Abdomen Pembesaran               : Sesuai usia kehamilan Warna                       : Sesuai warna kulit ibu Bekas luka                 : Tidak ada Linea                         : Nigra Sriae                          : Livida Palpasi TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus Leopod I : Mengukur pundus uteri        Leopold II   : Punggung kiri        Leopold III  : Presentasi kepala        Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ            : 2790 gram DJJ             : + 143 x/menit 16.  Genetalia      a. Vagina Oedema                     : Tidak ada Varises                     : Tidak ada Pembesaran kelenjar  : Tidak ada Pengeluaran cairan     : Tidak ada Bekas episiotomy       : Tidak ada Kemerahan                : Tidak ada Nyeri                         : Tidak ada Chadwick                  : Tidak ada b. Anus Hemoroid          : Tidak ada 17.  Ekstremitas a. Tangan Kuku                : Bersih Oedema           : Tidak ada b. Kaki Varises             : Tidak ada Oedema           : Tidak ada Reflek patella  : kanan/kiri  +/+ 18.  Punggung Lordosis                   : Ya Kiposis                      : Tidak Skoliosis                    : Tidak Ketuk costovertebra  : Tidak D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal : 14/7/2011



(MD= 29)



Darah    : HB                    : 11 grm%    Golongan darah  : O    Rhesus               : + Urine     : Protein              :    Reduksi           :DLL      : II. INTERPRETASI DATA Diagnosa         : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu                         Janin tunggal, hidup, intra uteri Data Subjek    : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga  - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT : 16-11-2010 Data Objektif  : - Keadaan umum ibu dan janin baik  - TTV :   TD        : 120/70 mmH Nadi     : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit   Suhu    : 36,7 o C - Palpasi        TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm) Leopold 1 : menentukan letak bokong Leopold II : Punggung kiri        Leopold II : Presentasi kepala        Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul                        -  TBBJ   : 2790 gram                       -   DJJ      : + 143 x/menit                        -   TP      : 23-8-2011 Masalah           : Kaki kadang terasa keram      Kebutuhan       : Informasi tentang kehamilan saat ini III.    DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV.   TINDAKAN SEGERA Tidak dilakukan V. INTERVENSI 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan 4.  Ingatkan ibu tentang pola istirahat 5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 10. Beri ibu resep



11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang VI. IMPLEMENTASI 1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan. 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik. TTV : TD       : 120/70 mmHg Nadi  : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu  : 36,70 C Palpasi TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I   : Menentukan letak bokong Leopold II  : Punggung kiri Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ          : 2790 gram DJJ             : + 143 x/menit TP                : 23-8-2011 3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur  seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu. 4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. 5.  Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB. 6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu          Keluarnya lendir bercampur darah          Perut terasa mules sampai ke pinggang          Adanya dorongan untuk mengedan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu          Pecah ketuban sebelum waktunya          Terjadi perdarahan          Demam yang tinggi          Gerakan janin berkurang          Anemia          Nyeri kepala hebat 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu          Merencanakan tempat bersalin          Tenaga penolong          Pengambil keputusan          Penyediaan alat transportasi



         Pendonor          Menjaga rumah          Keperluan ibu dan bayi 10.  memberikan ibu resep          Kalk 2x1 X          B12 3x1 X          Fe   1x1 XXX 11.  Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi. VII. EVALUASI 1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2.      Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3.      Ibu sudah menerima resep 4.      Ibu bersedia datang kunjungan ulang