Tugas Dokeb Ibu Nifas (7 Langkah Varney) [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS



Disusun Oleh :



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Nela Fiqiyatul.U Nichlatur Rohmah Noviana Novika Briyandinik Nur Fitria Nur Safitri Nurul Janah Nusroh Alawiyah Oktavia Dwi P.H Puspa Fitriyaningtyas



PRODI DIII KEBIDANAN STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG 2011/2012



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS



Tanggal masuk : 13 Agustus 2009 Jam pengkajian : 08.30 WIB Nama pengkaji : Bidan Sumirah Tempat pengkajian : Puskesmas sukorejo



LANGKAH 1 : PENGUMPULAN DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF 1. Identitas Pasien Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. A Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun Suku : Jawa Suku : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Alamat : Jl Cibangkong Rt 3/Rw 6 Jl Cibangkong Rt 3/Rw 6 2. Keluhan Utama Adanya rasa nyeri pada daerah perenium dan panggul 3. Riwayat Kesehatan a. Dahulu 1. Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll. 2. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS. 3. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria. b. Sekarang 1. Ibu tidak sedang menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll. 2. Ibu tidak sedang menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS. 3. Ibu tidak sedang menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria. c. Keluarga 1. Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll. 2. Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS.



3. Keluarga ibu/ bapak tidak ada yang menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria. 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat menstruasi 1. Menarche : 12 tahun 2. Siklus : 28 hari 3. Lama : 6 – 7 hari 4. Warna : merah 5. Jumlah : 3 – 4 kali per hari 6. Disminore : ada saat hari pertama saja 7. HPHT : 8 November 2008 8. HPL : 15 Agustus 2009 b. Riwayat Persalinan dan Kelahiran : 1) Riwayat Persalinan : spontan  Indikasi : Tanggal : Rabu, 12 Agustus 2009  Pukul : 18.00 WIB 2) Jenis Kelamin : Perempuan  BB : 3200 Gram  PB : 50 Cm  Keadaan anak : sehat 3) Proses Persalinan a. Kala I :8 Jam b. Kala II :½ jam c. Kala III : 10 menit d. Kala IV :2 Jam e. Anesthesia yang digunakan : tidak ada 4) Jumlah perdarahan a. Kala I : 20 cc b. Kala II : 100 cc c. Kala III : 100 cc d. Kala IV : 50 cc e. Total : 270 cc 5.) Penyunting dan komplikasi a. Tekanan darah tinggi : b. Kejang :c. Infeksi :d. Lain-lain :6.) Tindakan / pengobatan pada masa persalinan : tidak ada 7.) Buang air kecil :5x 8.) Buang air besar : 1x 5. Riwayat KB Ibu belum pernah menggunakan KB



Riwayat Perkawinan Jumlah Perkawinan : 1 Umur saat menikah : 23 tahun Jumlah Anak :1 6. Pola Kehidupan sehari – hari a. Pola nutrisi : makan 3x sehari porsi penuh ( nasi, sayur, lauk, buah), minum 8gelas sehari ( air putih, teh, susu ) b. Pola Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 5 – 7 x sehari c. Pola istirahat : siang 1 – 2 jam, malam 6 – 8 jam d. Pola personal hygine : mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari e. Pola aktivitas : ibu melakukan kegiatan rumah tangga sendiri f. Pola seksual : 2 – 3 x seminggu g. Pola beragama : ibu melakukan shalat 5 waktu 7. Data Sosial Budaya Ibu tidak ada pantangan apa – apa 8. Data Psiko – sosial Ibu rutin mengikuti kegiatan – kegiatan di masyarakat 9. Data Sosial Ekonomi Ibu bergantung pada pendapatan suami 10. Pengambilan Keputusan Ada pada suami 11. Pengetahuan ibu a. Ibu sudah mengetahui cara mobilisasi diri. b. Ibu sudah mengetahui cara merawat bayi. c. Ibu sudah mengetahui manfaat ASI. B. DATA OBYEKTIF 1. 2. 3. 4.



5.



Keadaan Umum : baik Keadaan emosional : stabil Kesadaran : composmetis Tanda vital  TD : 120/80 mm Hg  Suhu : 37,50C  Nadi : 80 x/detik  RR : 24 x/detik Status Present Kepala : bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, warna hitam Muka : tidak pucat Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis Hidung : bersih, tidak ada pembesaran polip, discharge (-) Telinga : bersih, discharge (-) Mulut : bersih, tidak berjamur, caries gigi (-) Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-)



Dada Perut Genetalia Anus Ekstremitas 6.



: simetris, benjolan pada payudara (-) : terdapat linea nigrae : bersih, condiloma akuminata (-) : hemoroid (-) : baik, oedema (-), reflek patella ( + )



Status Obstetri a. Mamae / Payudara Pembesaran : Ada Pengeluaran : Ada b. Uterus TFU : 3 jari dibawah pusat Kontraksi : Ada Konsistensi : Keras Posisi : Reffleksi c. Genetalia PPV : Lochea rubra Warna : Merah segar Bau : Amis Jumlah : ± 20 cc Konsistensi : Encer d. Perineum : Utuh e. Kandung kemih : Kosong



7.



Pemeriksaan penunjang a. Darah : Hemoglobin : tidak dilakukan, Leukosit : b. Urine : Tidak dilakukan c. Lain-lain : Tidak dilakukan



LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA Dx : Ny. E usia 32 tahun P1 A0 Post partum hari pertama. Dasar : - Partus spontan, tgl : 12 Agustus 2009, Pukul : 18.00 Wib - Adanya lochea rubra Masalah : Adanya ketidaknyamanan didaerah genitalia Dasar : Adanya pengeluaran Lochea Kebutuhan : - Perawatan masa nifas - Pemberian pendidikan kesehatan pada ibu



- Istirahat LANGKAH III : MENGANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada LANGKAH IV : KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA Tidak ada LANGKAH V : PERENCANAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif Anjurkan ibu untuk mengompres didaerah yang terasa nyeri Anjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perut ibu



LANGKAH VI : PELAKSANAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Menganjurkan ibu untuk melakukan perrawatan bayi secara mandiri Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif Menganjurkan ibu untuk mengompres didaerah yang terasa nyeri Menganjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perut ibu



LANGKAH VII : EVALUASI 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi Ibu bersedia beristirahat dengan cukup Ibu bersedia melakukan perawatan bayi secara mandiri Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayinya Ibu bersedia untuk melakukan kompres pada daerah yang terasa nyeri Ibu dan keluarga sudah melakukan masase pada perut ibu