Format OVP [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 1. IDENTITAS RESPONDEN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 1. 1



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus



……………………….. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya



c.Apakah responden tinggal bersama neonatus 1. 2



Diisi Tim



1. Ya 2. Tidak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus



1. ya



2. Tidak



2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1



a.Tanggal kematian



…../……/…….. hh/bb/tt



b.Jam kematian 2.2



2.3



……/…… jam/menit Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kematia 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: Sebab neonatus 1. Sakit (termasuk trauma lahir) meninggal 2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu



3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAH No 3.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ................................................. ............



Hal 1 dari 15



OVP



Diisi Tim



RAHASIA



No Kasus



3.2



Nama ibu



3.3 3.4 3.5



Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu



……………………………………….



3.12



………………tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah Nama bapak ……………………………………….. Umur bapak …………… tahun Pekerjaan bapak ……………………………………… Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat bapak SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Alamat Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan:.......................................... Kabupaten/Kodya:............................ Lantai rumah Tanah 2. Bukan tanah



3.13



Listrik



Ya



3.14



Sumber air bersih



1. Ya



3.15



Telepon



Ya



2. Tidak



3.16



Stiker P4K



Ya



2. Tidak



3.17



Memiliki buku KIA



Ya



2. Tidak



3.18



a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat b. Bisa ditempuh dalam a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas b. Bisa ditempuh dalam



3.6 3.7 3.8 3.9 3.1 0 3.11



3.19



2. Tidak 2. Tidak



................. km ................. menit ..................km ................. menit



4. NEONATUS 4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .... ....................................................................................................... ....................................................



Hal 2 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



....................................................................................................... ................................................... ....................................................................................................... .................................................... ....................................................................................................... ..................................................... ....................................................................................................... ................................................... ....................................................................................................... ..................................................... ....................................................................................................... .................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ... ....................................................................................................... ..................................................... 4b.



KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim



4.1



a.Tanggal kelahiran b.Jam kelahiran



4.2



4.3 4.4



4.5



4.6



a.Tunggal atau kembar



…../……/…….. hh/bb/tt ……/…… jam/menit Tunggal 2. Kembar…….



b.Jika kembar, jumlahnya



1.Hidup



2. Mati



& bagaimana kondisi



Jika mati, buat formulir



kembarannya kematian Jenis kelamin Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kelahira 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: a.Berat lahir ………… gram b. Jika tidak ditimbang,



1.Sangat kecil 2.Kecil



besar bayi menurut



3.Normal



pendapat ibu



4. Besar



Umur gestasi,



besar ……...............minggu,



Hal 3 dari 15



OVP



5. Sangat



RAHASIA



No Kasus



4.7



4.8



4.9



saat neonatus lahir atau .………bulan Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya, kelainan pada: a. Kepala 1.Ya 2. b. Wajah Tidak c. Punggung 1.Ya 2. d. Mulut dan atau bibir Tidak e. Mata 1.ya 2. f. Telinga Tidak g. Saluran pencernaan 1.ya 2. h. Saluran kencing Tidak i. Jantung 1.ya 2. j. Kaki dan atau tangan Tidak k. Lainnya 1.ya 2. Apakah tahu nama kelainan Tidak tersebut diatas 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak ................................... .................................... Trauma lahir 1. Ya 2. (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses Tidak persalinan) Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: a. Kepala 1.Ya 2. b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan Tidak c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. e. Lainnya Tidak 1.Ya 2. Tidak ………………….. Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung 2.Lahirmati ke no 4 dst 9.Tidak tahu tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst



4c. NEONATUS LAHIR MATI



Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1 0



Diisi Tim



Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai Denyut jantung janin kapan……….. c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… persalinan



Hal 4 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



1. Ya 4.1 1



2. Tidak



Pada bayi yang lahir didapatkan a.Maserasi/ mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau



1.Ya 2. Tidak 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak



4d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1 2



4.1 3



4.1 4



4.1 51 54



a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium



1.Bernafas bernafas 1. Normal 3.Tidak tahu



Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu



1.Ya tahu



Hal 5 dari 15



2. Tidak 2.Megap-megap



2. Tidak



3.Tidak



……………………………………. ……………………………………. …………………………………… ……………………………………



Pelayanan yang didapat: a. Bayi ditolong agar bernapas / menangis a.b.Vit K1 cbb..Salep mata c.dc.Mandi > 6 jam ded.Inisiasi menyusu Dini (IMD) efe.Diselimuti dan diberi topi fgf.Perawatan tali pusar ghg.Immunisasi Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari



Diisi Tim



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 1. Ya,sebutkan .................... ... 2. Tidak



OVP



RAHASIA



No Kasus



1. Ya 1. Ya 1. Ya



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



4e. KONDISI TERBURUK



No



Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa



4.1 61 65



Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning



4.1 71 76



4.1 81 87



Diisi Tim



1.Ya 2. Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . Jika kulit kuning: 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak Jika tidak normal: normal a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2. kulit Tidak c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. d.Nanah Tidak e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak f.e.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering telah 2.Alkohol diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.............. Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak sebelum sakit. 1.Bersih dan kering Jika ya, lingkari yang sesuai 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik



Hal 6 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



4.1 91 98



4.2 02 01 9 4.2 12 10 4.2 22 21 4.2 32 32 4.2 42 43



Menangis Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih b.Melengking



1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan 1. Normal aktif bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada Jika no 2& usia… 3, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, mulai kapan pada usia... Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada (pada dengan usia……………… perabaan) 3.Demam, pada usia……………………. ………….. Kejang 1.Ya 2. Tidak



Ubun-ubun



1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia …………



Mata Jika tidak normal a.Cekung /cowong b.Bengkak c.‘Belekan’ d.Kuning



4.2 52 45



Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih



4.2 625 6



Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Jika jawaban ya, apakah berbau b.Cairan berbau



4.2 726



5.Lainnya ............ 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia.......



Gangguan nafas Jika jawaban ada:



Hal 7 dari 15



1.Normal 1. Ya, pada 2.Tidak 1. Ya, pada 2.Tidak 1. Ya, pada 2.Tidak 1. Ya, pada 2.Tidak



2. Tidak normal usia ……….. usia ……….. usia ……….. usia ………..



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ada 2. Tidak ada



OVP



RAHASIA



No Kasus



7



4.2 827 8



4.2 928 9 4.3



a.Megap-megap b.Tarikan kuat dinding dada c.Cuping hidung kembangkempis d.Nafas cepat e.Sesak nafas



1. Ya, pada usia …… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan? …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak Menyusu/minum



1. Kuat



2. Lemah 3. Tidak bisa



029 30 4.3



ASI



1. Ya



2. Tidak



130 1 4.3 231 2 4.3



Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ……….. yang diberikan selain ASI Sebutkan……………………… Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya 332 a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. 3 a. Warna muntahan hijau Tidak b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. c. Muntah, jika diberi minum Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak 4.3 Perut 1. Normal 2.Tidak normal 433 Jika jawaban tidak 4 normal: 1.Ya,pada usia ......... a.Kembung 2.Tidak b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... c. Ada benjolan 2.Tidak



Hal 8 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 4.3 Berak: 534 a. Tidak berak dalam 24 jam 5 pertama b. Frekuensi lebih sering dari biasanya c. Warna tinja dempul d.Lendir e.Ada darah 4.3 635 1. 6 2. 4.3 736 7 4.3 837 8



1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak



2. 2. 2. 2.



Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak pertama 1.Ya, pada usia….. 2. b.Kencing 3 Tidak hari Neonatus pernah 1. Ya mendapatkan pengobatan 2. Tidak, selama sakit alasannya…………… Jika jawaban ya, ………………………………… Isilah informasi dibawah ini Informasi rujukan a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari ………………………………………………………………………. b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?? ……………………………………………………………………… c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal: .......jam ......... d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)......................................................................................... ... .............................................................................................. ................. .............................................................................................. .................. .............................................................................................. ................. d. Dimana pertolongan tsb diberikan? ………………………………………………………………………… e. Jarak ke tempat rujukan ...................km f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............ g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit h. Jika pertolongan terlambat,



Hal 9 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



alasannya?....................................... i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )..................................................................................... ........... .............................................................................................. ............. j. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? .............................................................................................. ...................... 5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai



Diisi Tim



Gravida/Partus/Abortus



5. 2 5. 3



5. 4 5. 5 5. 6



5. 7



G.....P......A......



Apakah ibu memeriksakan Ya 2.Tidak kehamilan Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes memeriksaka 3.BPS 4.Rumah bersalin n kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta Siapa yang paling sering1. Perawat 2.Bidan memeriksa kehamilan 3.Dokter umum 4.Dokter ibu spesialis 9. Tidak tahu Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, memeriksakan III........kali kehamilan Total: .............................. kali Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan: a. Penolong..................................................................................... .................. b.Tempat ………………………………………………………….………….. c. Dana …………………………….....................................................………. d.Pendonor darah ……………………….................................. …………… e.Transport…………………………………………………………………… Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:



Hal 10 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



a. Hb ≤ 10 g% b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Berkurang atau hilangnya gerakan janin



5. 8



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya tahu 1.Ya tahu 1.Ya tahu 1.Ya tahu 1.Ya tahu 1.Ya tahu 1.Ya tahu



j. Apakah selama hamil, ibu merokok /alkohol/ obat/NAPZA



2. Tidak 9. Tidak 2. Tidak 9. Tidak 2. Tidak 9. Tidak 2. Tidak 9. Tidak 2. Tidak 9. Tidak 2. Tidak 9. Tidak 2. Tidak 9. Tidak



1.Ya 2.Tidak



5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG Lingkari dan isi pertanyaan 5.9



Perdarahan sebelum



5.1 0



melahirkan Keluar air ketuban sebelum mulas



5.1



Partus macet/kelainan letak



1 5.1 2



Diisi Tim 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak



5.1



Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) Kejang-kejang karena eklamsi



3 5.1



Panas tinggi



tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak



4 5.1



Keluar cairan berbau



tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak



5 5.1



Kesadaran menurun



tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak



6 5.1 7



Penyakit ibu lainnya a.INFEKSI Beri lingkaran pada jawaban yang sesuai,



Hal 11 dari 15



tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak



tahu 1.Malaria 2.TBC 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/ Sitomegalovirus /Herpes) sebutkan 4.Hepatitis B



OVP



RAHASIA



No Kasus



bisa lebih dari satu b. NON INFEKSI Beri lingkaran pada jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu



5.Lainnya ...................



1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal 3.Anemia 4.Kelainan darah 5.Kelainan tiroid 6.Asma 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu 9. Lainnya ............



5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG



No



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



5.18



Lama persalinan



5.19 5.20 5.21



5.22



5.23



Diisi Tim



............. jam atau ...........



menit Berapa jam ibu merasa perut mulas ..............Jam (lama dan teratur) sampai melahirkan? Pada waktu bersalin, apa Kepala 2. Kaki 3. Bokong yang keluar dahulu Tangan 9. Tidak tahu Cara 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep persalinan 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Seksio sesarea 6.Lainnya…………….. Penolong persalinan Dukun 2. Keluarga (Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, ............. Mencari pengobatan untuk Ya 2.TIdak ibu Jika jawaban ya, a.……………………………



a.Tempat yang dihubungi



b.Kapan? c.Jarak ketempat rujukan d.Pengobatan yang didapat e.Hasil pertolongan



b…………………………… c………………………… d…………………………… e……………………………



6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No 6, 1 6. 2



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Tanggal persalinan terdahulu (terakhir) Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):



Hal 12 dari 15



Diisi Tim



…../…./…..hh/bb/tt 1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu



OVP



RAHASIA



No Kasus



6. 3



b.Jika jawaban 3 atau 1. 0-6hari 2. 7-28 hari 5, 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 (lahir hidup, bulan meninggal): c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan .......... bawaan? 2.Tidak Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih (yang terakhir) dari satu aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ 1.Ya 2. Tidak pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak e.Operasi sesar ............................... l. Lainnya



7. MASALAH NON MEDIS Apakah masalah berikut ditemui? Sistem



Contoh



Personal/Kelu arga/Masyara kat



Terlambat mencari bantuan



Lingkari



Menolak pengobatan atau dirawat Status sosial ekonomi



Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi,



Hal 13 dari 15



Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga) Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan Tidak tersedianya transportasi



OVP



Diisi Tim



1.



Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu 2. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Rendah 2. Cukup 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak



RAHASIA



No Kasus



Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi)) Administrasi



antar fasilitas kesehatan Lokasi fasilitas sulit dijangkau Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)



9. 1. 9. 1. 9. 1. 9.



Tidak Ya 2. Tidak 1. Ya Tidak Ya 2. Tidak



tahu Tidak tahu 2. Tidak tahu Tidak tahu



8. RESUME KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi : .............................................................................................................. ............... 2. Keadaan ibu : .............................................................................................................. ............... KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ............................................................................................................ ...............



2. Keadaan ibu .......................................................................................................



............



9.



FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama



Hal 14 dari 15



OVP



RAHASIA



No Kasus



Jabatan Fax Telepon Tanggal



Hal 15 dari 15



Tanda tangan:



OVP



RAHASIA