13 0 17 KB
FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA MATA KULIAH KEPERAWATAN DEWASA II PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES FALETEHAN SERANG BANTEN
Nama pasien / keluarga : Hubungan Keluarga : No 1
2
Sikap
No.RM:
Diagnosa Medis : Tanggal Pengkajian :
HASIL KEBUTUHAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN PENKES PENKES 1. Apakah pasien dan Tahu Perlu Tangal : keluarga mengetahui Tidak tahu Tidak perlu Pemateri : kondisi penyakit saat Media : ini 2. Apakah pasien dan Tahu Perlu Tangal : keluarga mengetahui Tidak tahu Tidak perlu Pemateri : ttg prosedur dan Media : terapi yang akan dijalani pasien 3. Apakah pasien dan Tahu Perlu Tangal : keluarga mengetahui Tidak tahu Tidak Perlu Pemateri : kebutuhan di rumah Media : sakit dan di rumah : nutrisi, mobilisasi, eliminasi, personal hygien Apakah pasien / keluarga Positif Perlu Tangal : setuju untuk melakukan Negatif Tidak perlu Pemateri :
KOMPONEN PENGKAJIAN Pengetahuan
Usia :
EVALUASI Komponen TGL
Hasil Tahu Tidak tahu
Tahu Tidak tahu
Tahu Tidak tahu
Tahu Tidak tahu
latihan sesuai kondisi pasien
dengan
Media : Tahu Tidak tahu
3
Keterampilan
Positif Negatif
Perlu Tidak perlu
Tangal : Pemateri : Media :
Tahu Tidak tahu Tahu Tidak tahu
Tahu Tidak tahu
Tahu Tidak tahu