4 0 43 KB
Hambatan: 1 = Fisik & emosional & kognitif 2 = Fisik / emosional / kognitif 3 = mampu dan sanggup
Jenis pendidikan meliputi: 1 = Penggunaan alat bantu medik 2 = Alternatif tindakan lain 3 = Diagnosis, Prognosis 4 = Diet 5 = Manajemen nyeri 6 = Rencana pengelolaan & hasil yang diharapkan 7 = Resiko penyakit 8 = Resiko tindakan 9 = Resiko bila tidak dilakukan tindakan 10 = Rehabilitasi Medik 11 = Tindakan Medik 12 = Tindakan Keperawatan 13 = Penggunaan obat 14 = Bimbingan Rohani 15 = Penunjang Medik 16 = Lain-lain: - Jam konsultasi, biaya, tata tertib, hak & kewajiban pasien, fasilitas - Informasi tindakan kedokteran - Cara cuci tangan, cara batuk, buang sampah medis & non medis
K L
P K L
P K L
P K L
Jenis Pendidikan
Metode
Bahasa
Hambatan
Penerima Pendidikan
Hari/ Tanggal/Jam
Bahasa: 1 = Indonesia 2 = Asing 3 = ………………………… / syarat Metode: 1 = Audio 2 = Demonstrasi 3 = Lisan 4 =Tulisan 5 = Visual
P
Nama : Tgl. Lahir : Agama : Pendidikan :
Ruang : Kelas : Instalasi : Penerima Pendidikan: P = Pasien K = Keluarga L = Lain-lain
Evaluasi respon: 1 = Tidak Mengerti 2 = Mengert 3 = Mengerti, mengulang 4 = Mengerti, mengulang Mendemonstrasikan
Nama & Tanda Tangan ISI PENDIDIKAN KESEHATAN
Evaluasi Respon
PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN/ KELUARGA INTER DISIPLIN
Pemberi Pendidikan
Penerima Pendidikan