16 0 32 KB
FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB Tanggal pengkajian Jam
:
:
No rekam Medik : DATA SUBJEKTIF Identitas Nama
:
Nama pasien :
pasien
:
Umur
:
Umur
:
Agama
:
Agama
:
Suku/bangsa
:
Suku/bang
:
Pendidikan
:
sa
:
Pekerjaan
:
alamat
:
Pendidikan : Pekerjaan alamat Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Riwayat Kehatan sekarang ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Riwayat Kehatan dahulu ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Riwayat Kehatan keluarga ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Riwayat Menstruasi Menarche
:
Dismenorhea
:
Siklus
:
Fluor Albus
:
Lama
:
haid Terakhir tanggal
:
Status Perkawinan Umur pertama kali menikah : Lama
:
Riwayat Obstetri No
Kehalilan um
k
ur
Persalinan Jenis
Anak
Nifas
p
k
Je
u
B
La
K
k
o
e
o
ni
m
B/
kt
B
o
m
n
m
s
ur
P
as
m
pl
ol
pl
ke
B
i
pl
ik
o
ik
la
ik
as
n
as
mi
as
i
g
i
n
i
Riwayat Kb Jenis KB
:
Lama
kapan berhenti :
Mulai KB
:
Alasan berhenti
:
:
Keadaan Psikologis ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… Pola Kebiasaan Sehari-Hari A. Nutrisi Makan
:………..
frekuensi:
…………………/hari,komposisi………………Porsi …………… Minum :...........
perhari
:
B. Eliminasi BAB : BAK : C. Istirahat/tidur
:
……………………………………………………………………………………… ………… D. Aktifitas
sehari-hari
:
………………………………………………………………………………………
.. E. Personal
hygiene
:
……………………………………………………………………………………… …… Riwayat Sosial Ekonomi ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………Riwayat Sosial Budaya ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernafasan
:
Suhu
:
Berat badan
:
Tinggi badan
:
Pemeriksaan Fisik Kepala
:
Mata
:
Telinga
:
Hidung
:
Mulut
:
Leher
:
Dada
:
Abdomen
:
Ekstrimitas atas : Ekstrimitas bawah
:
Lain-lain, jelaskan
:
Pemeriksaan Penunjang Plano test
:
Pemeriksaan Hb : Pap smear
:
Lain-lain, jelaskan
:
ANALISA ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………… PENATALAKSANAAN ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………