Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB Nomor Rekam Medik



:



Tanggal pengkajian



:



Jam pengkajian



:



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Istri Nama



Suami



:



(untuk mengenal pasien dan membedakan jika ada kesamaan nama dengan pasien yang lain) Usia



:



(agar dapat mengetahui adanya resiko yang berhubungan dengan umur) Suku Bangsa



:



(agar mengetahui latar belakang pasien dan budaya pasien) Agama



:



(untuk mengetahui keyakinan serta pandangan pasien) Pendidikan



:



(untuk mengetahui tingkat intelektual pasien) Pekerjaan



:



(untuk mengetahui tingkat ekonomi pasien dan aktifitas pasien sehari-hari) Alamat



:



(agar dapat menuju rumahnya jika ada hal-hal mendesak dan untuk mengetahui apakah sekitarnya adalah pemukiman padat penduduk ) Nomor HP



:



(untuk menghubungi pasien jika sewaktu-waktu ada hal-hal penting)



1



2. Keluhan Utama



:



(untuk mengetahui keadaan pasien, untuk mengetahui alasan pasien datang ke nakes, dan sebagai informasi dalam menegakan diagnose terhadap pasien) 3. Penapisan klien berdasarkan jenis KB a. Tabel Penapisan Kontrasepsi Hormonal Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin,



Ya



suntik dan susuk Apakah hari pertama Haid Terakhir 7 hari yang lalu



Tidak



atau lebih Apakah anda menyusui dan kurang dari 6 minggu pascapersalinan apakah mengalamai perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah sanggama Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual Apakah anda sering minum obat-obatan anti kejang (epilepsi) b. Tabel Penapisan AKDR AKDR (semua jenis pelepas tembaga dan progestin) Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu Apakah klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain Apakah pernah mengalami infeksi menular seksual (IMS) Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih 1-2 pembalut tiap 4 jam) Apakah pernah mengalami dismenore berat yang



2



Ya



Tidak



membutuhkan analgenetika dan/atau istirahat baring Apakah pernah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid atau setelah senggama Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenital 4. Riwayat kesehatan Keluarga (untuk mengetahui riwayat penyakit keluarga aoakah ada yang menular, menurun, atau penyakit genetik lainnya) 5. Riwayat KB (untuk mengetahui riwayat KB yang pernah digunakan sebelumnya) 6. Latar belakang sosial budaya ( untuk mngetahui kemungkinan adanya budaya sekitar yang bersangkutan dengan penggunaan alat kontrasepsi) B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan fisik sesuai jenis KB yang akan digunakan 1. KB hormonal (pil kombinasi, pil progestin) a) Tanda Vital : (untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien) 



TD



:







Nadi



:







Suhu



:







Respirasi



:



b) Kepala yang



: (untuk mengetahui apakah ada pembengkakan menimbulkan



nyeri



atau



adanya



kelainan



yang



membahayakan) c) Mata



: (untuk mengetahui kemungkinan anemia)



d) Kulit



: (untuk mengetahui adanya perubahan warna



seperti ikterus e) Payudara



: (untuk mengetahui apakah ada kelainan atau



tidak seperti adanya tumor dan pembesaran lainnya) f) Ekstremitas



:(untuk mengetahui apakah ada kelainan dan



kemungkinan adanya edema ) 2. AKDR a) TTV



: (untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien) 3



Tekanan darah



:



Nadi



:



Suhu



:



Pernapasan



:



b) Abdomen



: (untuk mengetahui apakah ada bekas luka



operasi/tidak) c) Pemeriksaan spekulum



:(untuk melihat adanya kemungkinan



penyakit menular seksual) d) Pemeriksaan dalam



: (untuk mengetahui adanya kelainan



rongga panggul) e) Pemeriksaan Hb



:(untuk



mengetahui



apakah



ada



anemia/tidak) 3. Tubektomi a) Keadaan umum



:(untuk mengetahui keadaan pasien)



b) TTV



:(untuk mengetahui tanda-tanda vital



pasien) Tekanan darah



:



Nadi



:



Suhu



:



Pernapasan



:



c) Berat badan



: (untuk mengetahui berat badan)



d) Abdomen



:(untuk mengetahui apakah ada bekas



luka operasi/tidak) f) Pemeriksaan spekulum



:(untuk melihat adanya kemungkinan



penyakit menular seksual) g) Pemeriksaan dalam



: (untuk mengetahui adanya kelainan



rongga panggul) h) Pemeriksaan Hb



:(untuk



anemia/tidak) C. ANALISIS 1. Diagnosa



4



mengetahui



apakah



ada



Ny.X G…P…A…, umur…tahun, dengan akseptor KB…. (untuk menentukan jenis KB yang diinginkan oleh ibu dan sesuai dengan kondisi ibu) 2. Masalah (untuk menentukan masalah pasien serta tindakan segera yang akan dilakukan) 3. Kebutuhan (untuk menentukan kebutuhan pasien sesuai dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tang sudah dilakukan) D. PENATALAKSANAAN (untuk merencanakan asuhan yang terjadi) Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan. Menggunakan kata kerja aktif, misalnya memberikan, menganjurkan dan menjelaskan secara singkat, padat dan jelas, disertai dengan evaluasi keefektifan dari asuhan ang sudah diberikan dan umpan balik dari pelaksanaan yang dilakukan. Meliputi : Terapi dan asuhan. Pendidikan kesehatan, konseling, kolaborasi (bila diperlukan), tindak lanjut.



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU Ny.S Dengan AKSEPTOR KB PIL Nama Pengkaji



: Shella Nurfadilah



Tanggal Pengkajian



: 22 Oktober 2019



Waktu Pengkajian



: 15.00 WIB



5



Tempat



: PMB



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri (ibu)



Suami (ayah)



Nama



Ny. S



Tn. L



Umur



22 tahun



24 tahun



Agama



Islam



Islam



Pendidikan



SMA



SMA



Pekerjaan



IRT



Swasta



Suku/bangsa



Sunda



Sunda



Alamat



Cibinong



Cibinong



2.Alasan datang : Ibu ingin menggunakan pil KB 3.Keluhan utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun 4. Penapisan klien berdasarkan jenis KB yang ingin digunakan ibu yaitu KB Pil a. Tabel Penapisan Kontrasepsi Hormonal Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin,



Ya



suntik dan susuk Apakah hari pertama Haid Terakhir 7 hari yang lalu



(HPHT



atau lebih



sudah lebih



Tidak



dari 7 hari) Apakah anda menyusui dan kurang dari 6 minggu



Tidak



pascapersalinan



(pasien tidak sedang



apakah mengalamai perdarahan/perdarahan bercak



menyusui) Tidak



antara haid setelah senggama



(pasien tidak mengalami perdarahan/ bercak antara haid



6



setelah senggama) Tidak



Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata



(pasien tidak pernah mengalami ikterus pada kulit dan Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan



mata) Tidak



visual



pernah nyeri kepala hebat atau gangguan



Apakah anda sering minum obat-obatan anti kejang



visual Tidak



(epilepsi)



sedang meminum obat-obatan anti kejang (epilepsi)



5.Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM serta penyakit menular seperti TBC, asma, malaria, HIV/AIDS 6.Riwayat KB : ibu belum pernah menggunakan KB 7.Latar belakang sosial budaya : tidak ada budaya yang berkaitan dengan KB B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan sesuai jenis KB a. KB hormonal (pil kombinasi, pil progestin) 1). TTV Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 76 kali/menit



Suhu



: 36,5°C 7



Pernapasan



: 20 kali/menit



2.) Kepala : tidak ada nyeri kepala hebat 3.) Mata : Konjungtiva tidak pucat, warna sklera putih 4.)Kulit : warna kulit putih 5.)Payudara : tidak ada massa atau benjolan 6.)Ekstrimitas : Tidak ada nyeri atau edema C. ANALISIS Diagnosa :Ny. S P1A0, umur 22 tahun dengan akseptor KB pil Masalah : tidak ada Keluhan : tidak ada E. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan mengenai keadaan ibu bahwa ibu normal. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Memberitahukan kepada ibu jenis KB yang cocok yaitu KB pil progestin, pil kombinasi, suntik progestin, implan, AKDR,tubektomi. Ibu mengerti dan memahami 3. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih KB yang diinginkan. Ibu memilih KB Pil 4. Menjelaskan kepada ibu mengenai keuntungan KB yang diingikan yaitu : resiko terhadap kesehatan kecil, tidak menganggu hubungan seksual, siklus haid menjadi teratur,dapat digunakan dalam jangka panjang, memiliki efektivitas yang tinggi bila digunakan setiap hari. Ibu memahami dan mengerti 5. Menjelaskan kepada ibu mengenai keterbatasan dalam penggunakan KB yaitu: pusing, nyeri payudara, berat badan naik, perubahan suasana hati, tidak diberikan pada ibu menyusui. Ibu memahami dan mengerti 6. Menginformasikan kepada ibu mengenai efek samping dari KB pil yaitu:



sebaiknya pil diminum setiap hari, sangat dianjurkan



penggunaannya pada hari pertama haid, pil yang pertama dimulai pada hari pertama sampai hari 7 siklus haid , bila lupa minum 1 pil segera



8



minum pil setelah ingat, boleh minum 2 hari yang sama. Sebaiknya gunakan metode kontrasepsi yang lain atau tidak melakukan hubungan seksual sampai telah menghabiskan paket pil tersebut.bila ibu tidak haid perlu segera ke klinik untuk tes kehamilan. Ibu memahami dan mengerti



9