Format Pengkajian Pada Akseptor KB [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB Tanggal pengkajian Jam



:



:



No rekam Medik : DATA SUBJEKTIF Identitas Nama



:



Nama pasien :



pasien



:



Umur



:



Umur



:



Agama



:



Agama



:



Suku/bangsa



:



Suku/bang



:



Pendidikan



:



sa



:



Pekerjaan



:



alamat



:



Pendidikan : Pekerjaan alamat Keluhan utama :



………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Riwayat Kehatan sekarang ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Riwayat Kehatan dahulu ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Riwayat Kehatan keluarga ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Riwayat Menstruasi Menarche



:



Dismenorhea



:



Siklus



:



Fluor Albus



:



Lama



:



haid Terakhir tanggal



:



Status Perkawinan Umur pertama kali menikah : Lama



:



Riwayat Obstetri No



Kehalilan um



k



ur



Persalinan Jenis



Anak



Nifas



p



k



Je



u



B



La



K



k



o



e



o



ni



m



B/



kt



B



o



m



n



m



s



ur



P



as



m



pl



ol



pl



ke



B



i



pl



ik



o



ik



la



ik



as



n



as



mi



as



i



g



i



n



i



Riwayat Kb Jenis KB



:



Lama



kapan berhenti :



Mulai KB



:



Alasan berhenti



:



:



Keadaan Psikologis ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… Pola Kebiasaan Sehari-Hari A. Nutrisi Makan



:………..



frekuensi:



…………………/hari,komposisi………………Porsi …………… Minum :...........



perhari



:



B. Eliminasi BAB : BAK : C. Istirahat/tidur



:



……………………………………………………………………………………… ………… D. Aktifitas



sehari-hari



:



………………………………………………………………………………………



.. E. Personal



hygiene



:



……………………………………………………………………………………… …… Riwayat Sosial Ekonomi ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………Riwayat Sosial Budaya ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum



:



Kesadaran



:



Tekanan darah



:



Nadi



:



Pernafasan



:



Suhu



:



Berat badan



:



Tinggi badan



:



Pemeriksaan Fisik Kepala



:



Mata



:



Telinga



:



Hidung



:



Mulut



:



Leher



:



Dada



:



Abdomen



:



Ekstrimitas atas : Ekstrimitas bawah



:



Lain-lain, jelaskan



:



Pemeriksaan Penunjang Plano test



:



Pemeriksaan Hb : Pap smear



:



Lain-lain, jelaskan



:



ANALISA ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………… PENATALAKSANAAN ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………