12 0 46 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA MADRAS
No. Rm
: .....................................
Nama
: .....................................
Tgl. Lahir/umur : ................................... Jenis Kelamin : L / P Ruang : .....................................
Jl. Kesehatan No. 3 Kecamatan Jangkat, Kode Pos 37372
RENCANA PEMULANGAN PASIEN Discharge Planning
SAAT MASUK PUSKESMAS Masuk Puskesmas : Tanggal.......................................Jam........................................................ Alasan Masuk Puskesmas : ................................................................................................................... Diagnosa Medis : ................................................................................................................... Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien : .................................................................................................... KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN 1.
Pengaruh Rawat Inap Terhadap : - Pasien dan keluarga pasien - Pekerjaan/Sekolah - Keuangan
Tidak Tidak Tidak
Ya ................................................................ Ya ................................................................ Ya ................................................................
2.
Antisipasi terhadap masalah saat pulang : Tidak Ya ....................................................................................................................
3.
Bantuan diperlukan dalam hal : Menyiapkan makanan Mandi
Berpakaian
Makan
Diet
Transportasi
Menyiapkan Obat
Minum obat
Edukasi Kesehatan ..................................
4.
Adakah yang membantu keperluan di atas : Ada Tidak. Jelaskan ..................................................................................................
5.
Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................
6.
Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................
7.
Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda, tongkat, walker, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ..............................................................................
8.
Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas? ( Homecare, home visit ) Tidak Ya. Jelaskan ............................................................
9.
Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Puskesmas? ( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................................
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ..................................................................................................... 11. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ...................................................................................................... 12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Puskesmas? ( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................
Muara Madras, ....... ....... ......... Jam ...............