6 0 77 KB
FORM-RM/008/RSUPM-S/IX/2020
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MADINA SIBUHUAN
Jl. KI. Hajar dewantara Kab. Padang Lawas – SUMUT
Telp. (0636) 421211- (0636) 421891 Fax. (0636) 421311 Email : [email protected]
RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
No. RM
: ……………………………………………….
Nama
: ……………………………………………….
Tgl. Lahir / Umur
: ………………………………...... ( Lk / Pr )
Diagnosa Medis : _________________________________________________________________________________ SAAT MASUK RUMAH SAKIT Tanggal / Jam Masuk RS
: ____________________________________________________________________
Alasan Masuk RS
: ____________________________________________________________________
Tanggal / jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) : ______________________________ Estimasi tanggal pemulangan pasien : ________________________________________________________________ Nama Perawat
: ___________________________________________________________________________
Keadaan saat pulang dari Rumah Sakit Sembuh Pindah RS Lain
A. B.
C. D.
E. F.
G.
H.
I. J.
Rujuk ke RS Lain eneruskan dengan berobat jalan
Pulang Paksa Meninggal
Kontrol a. Waktu __________________________ b. Tempat __________________________ Lanjutan Perawatan di Rumah Perawatan Luka Operasi Rendam Duduk Vulva Hygiene Pencegahan Decubitus Pemberian Makanan Melalui NGT Perawatan Tali Pusat Latihan Pergerakan Sendi Penyuntikan Insulin Imunisasi Lanjutan Perawatan Kateter Perawatan Payudara Pengaturan Diet Nutrisi dan Pendidikan Gizi Ya, Jenis Diet Leaflet : ya / tidak ( coret yang tidak perlu ) Tidak, Alasan Pemakaian Alat bantu untuk pemenuhan nutrisi peroral /eliminasi Perawatan NGT/ Kateter _____________________________________________ Tgl Pemasangan _____________________________________ _____________________________________________ Tgl Ganti Alat _______________________________________ _____________________________________________ No. NGT/ No. Kateter _________________________________ Obat Obatan yang masih, diminum jumlah dan yang harus diperhatikan selama minim obat ( sebutkan ) jenis obat, dosis dan cara pemberiannya Aktifitas dan Istirahat Alat bantu yang digunakan pasien untuk peraatan di rumah Tongkat Tempat tidur khusus Kursi Roda Neck colar Pelayanan Kesehatan yang digunakan selama Perawatan Pelayanan Kesehatan di Rumah Puskesmas Praktek Mandiri Orang yang membantu pasien saat perawatan di rumah Suami Orang tua Istri kakak Anak Adik Hasil pemeriksaan Diagnostic yang disertakan saat pulang Laboratorium Foto Rontgen Patologi Anatomi EKG Pasien Khusus Cek gula darah sehari sebelum kontriol fhoto Rontgen, EKG. Hasil pemeriksaan laboratorium harus dibawa pada saat control Bila ada keluhan segera kontrol ke rumah sakit atau ketempat pelayanan kesehatan terdekat
___________________________________________________
NO,HP/ Telepon Pasien/ Keluarga : ________________________ Pasien / Keluarga
Sibuhuan, ______________________ Perawat Ruangan
(…………………………….)
___________________________________________________
Oksigen Nebulezer
Alat Pemantau Alat Penghisap lendir (suction)
Dokter Keluarga Fisiotrapi Pekerja Sosial Perawat Saudara Lain lain _____________________________________ Pemeriksaaan USG Lain lain _____________________________________ Lain lain ____________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
(……………………………….)