Format Rencana Pemulangan Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS MUARA MADRAS



No. Rm



: .....................................



Nama



: .....................................



Tgl. Lahir/umur : ................................... Jenis Kelamin : L / P Ruang : .....................................



Jl. Kesehatan No. 3 Kecamatan Jangkat, Kode Pos 37372



RENCANA PEMULANGAN PASIEN Discharge Planning



SAAT MASUK PUSKESMAS Masuk Puskesmas : Tanggal.......................................Jam........................................................ Alasan Masuk Puskesmas : ................................................................................................................... Diagnosa Medis : ................................................................................................................... Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien : .................................................................................................... KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN 1.



Pengaruh Rawat Inap Terhadap : - Pasien dan keluarga pasien - Pekerjaan/Sekolah - Keuangan



Tidak Tidak Tidak



Ya ................................................................ Ya ................................................................ Ya ................................................................



2.



Antisipasi terhadap masalah saat pulang : Tidak Ya ....................................................................................................................



3.



Bantuan diperlukan dalam hal : Menyiapkan makanan Mandi



Berpakaian



Makan



Diet



Transportasi



Menyiapkan Obat



Minum obat



Edukasi Kesehatan ..................................



4.



Adakah yang membantu keperluan di atas : Ada Tidak. Jelaskan ..................................................................................................



5.



Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................



6.



Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................



7.



Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda, tongkat, walker, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ..............................................................................



8.



Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas? ( Homecare, home visit ) Tidak Ya. Jelaskan ............................................................



9.



Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Puskesmas? ( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................................



10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ..................................................................................................... 11. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ...................................................................................................... 12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Puskesmas? ( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................



Muara Madras, ....... ....... ......... Jam ...............