Rencana Pemulangan Pasien [PDF]

Citation preview

FORM-RM/008/RSUPM-S/IX/2020



RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MADINA SIBUHUAN



Jl. KI. Hajar dewantara Kab. Padang Lawas – SUMUT



Telp. (0636) 421211- (0636) 421891 Fax. (0636) 421311 Email : [email protected]



RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)



No. RM



: ……………………………………………….



Nama



: ……………………………………………….



Tgl. Lahir / Umur



: ………………………………...... ( Lk / Pr )



Diagnosa Medis : _________________________________________________________________________________ SAAT MASUK RUMAH SAKIT Tanggal / Jam Masuk RS



: ____________________________________________________________________



Alasan Masuk RS



: ____________________________________________________________________



Tanggal / jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) : ______________________________ Estimasi tanggal pemulangan pasien : ________________________________________________________________ Nama Perawat



: ___________________________________________________________________________



Keadaan saat pulang dari Rumah Sakit  Sembuh  Pindah RS Lain



A. B.



C. D.



E. F.



G.



H.



I. J.



 Rujuk ke RS Lain  eneruskan dengan berobat jalan



 Pulang Paksa  Meninggal



Kontrol a. Waktu __________________________ b. Tempat __________________________ Lanjutan Perawatan di Rumah  Perawatan Luka Operasi  Rendam Duduk  Vulva Hygiene  Pencegahan Decubitus  Pemberian Makanan Melalui NGT  Perawatan Tali Pusat  Latihan Pergerakan Sendi  Penyuntikan Insulin  Imunisasi Lanjutan  Perawatan Kateter  Perawatan Payudara Pengaturan Diet Nutrisi dan Pendidikan Gizi  Ya, Jenis Diet  Leaflet : ya / tidak ( coret yang tidak perlu )  Tidak, Alasan Pemakaian Alat bantu untuk pemenuhan nutrisi peroral /eliminasi Perawatan NGT/ Kateter _____________________________________________  Tgl Pemasangan _____________________________________ _____________________________________________  Tgl Ganti Alat _______________________________________ _____________________________________________  No. NGT/ No. Kateter _________________________________ Obat Obatan yang masih, diminum jumlah dan yang harus diperhatikan selama minim obat ( sebutkan ) jenis obat, dosis dan cara pemberiannya Aktifitas dan Istirahat Alat bantu yang digunakan pasien untuk peraatan di rumah  Tongkat  Tempat tidur khusus  Kursi Roda  Neck colar Pelayanan Kesehatan yang digunakan selama Perawatan  Pelayanan Kesehatan di Rumah  Puskesmas  Praktek Mandiri Orang yang membantu pasien saat perawatan di rumah  Suami  Orang tua  Istri  kakak  Anak  Adik Hasil pemeriksaan Diagnostic yang disertakan saat pulang  Laboratorium  Foto Rontgen  Patologi Anatomi  EKG Pasien Khusus  Cek gula darah sehari sebelum kontriol  fhoto Rontgen, EKG. Hasil pemeriksaan laboratorium harus dibawa pada saat control  Bila ada keluhan segera kontrol ke rumah sakit atau ketempat pelayanan kesehatan terdekat



___________________________________________________



NO,HP/ Telepon Pasien/ Keluarga : ________________________ Pasien / Keluarga



Sibuhuan, ______________________ Perawat Ruangan



(…………………………….)



___________________________________________________



 Oksigen  Nebulezer



 Alat Pemantau  Alat Penghisap lendir (suction)



 Dokter Keluarga  Fisiotrapi  Pekerja Sosial  Perawat  Saudara  Lain lain _____________________________________  Pemeriksaaan USG  Lain lain _____________________________________  Lain lain ____________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________



(……………………………….)