Format SPJ Banprov 2020 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( LPJ ) BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2020



PEMERINTAH DESA .................. KECAMATAN.................., KABUPATEN KEBUMEN



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN .................. DESA ........... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos ......... ..........., ........................... 2020 Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : 1 (satu) bendel : LPJ Bantuan Keuangan Tahun 2020



Kepada : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil di SEMARANG



Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2020 untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa kegiatan penyertaan modal BUMDes, yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih. Mengetahui, Camat .................. Cap



Kepala Desa ........... Kecamatan .................. Cap



___________________



_____________________



KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN KEBUMEN



Drs. FRANS HAIDAR, MPA Pembina Utama Muda NIP. 19681229 199009 1 001



TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati Kebumen; 2. Camat .................. 3. Pertinggal



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN .................. DESA ........... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun dua ribu dua puluh, saya selaku Kepala Desa ..........., Kecamatan .................., Kabupaten Kebumen, telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) melalui rekening kas Desa ..........., Nomor………………………………., di Bank Jateng Cabang/Cabang Pembantu ............. dan telah mencairkan dana tersebut. Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa ........... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya. ..........., .................... 2020 Kepala Desa......... ..........................



Keterangan : -



Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa BPD (bukti pengambilan dana) Tanggal diisi sesuai tanggal pencairan dari rek BPD



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN .................. DESA ........... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PK ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2020 Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh, saya atas nama Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan Masyarakat di Desa ..........., Kecamatan .................., Kabupaten Kebumen, telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 sejumlah Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut : 1.



Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa penyertaan modal BUMDes di Desa ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ; 2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang) Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 yang telah diberikan kepada PK dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu. Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut, disimpan sesuai ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Mengetahui, Kepala Desa ........... Kecamatan ..................



Kasi ..... Meterai 6.000



Cap ___________________



_____________________



Keterangan : -



Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa BKK (bukti pengambilan dana) Tanggal diisi sesuai tanggal pencairan dari rek BKK



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN .................. DESA ........... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN ANGGARAN 2020 Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh, telah dilaksanakan penandatangan Berita Acara Serah Terima Penyertaan Modal BUMDes dari Pemerintah Desa ........ Kecamatan ............., dalam hal ini dilaksanakan oleh : 1. Nama : Jabatan : Kepala Desa ............... Alamat : Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ......... Kecamatan .........., Kabupaten Kebumen yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama : Jabatan : Ketua BUMDes ............. Alamat : Bertindak untuk dan atas nama BUMDes ......... Desa .......... Kecamatan .........., Kabupaten Kebumen yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA yang diserahkan dalam bentuk tunai/transfer** sebagai penyertaan modal untuk membiayai kegiatan usaha perdagangan sembako yang diselenggarakan oleh unit usaha BUMDes. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK KEDUA Yang menerima, Cap



PIHAK KESATU Yang menyerahkan, Cap



___________________



_____________________



** Pilih salah satu. Kalau melalui penyerahan dana melalui transfer, BUMDes melampirkan fotokopi rekening BUMDes sebagai bukti transfer.



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN .................. DESA ........... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2020 UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT No I



Tanggal



Uraian



Volume



Harga Satuan



Jumlah



Ket.



Pelaksanaan Kegiatan : Penyertaan Modal BUMDes



1. ...-...-2020 2. ...-...-2020 3. ...-...-2020 Dst Sub total I



Rp. ..............



II



Biaya Operasional/Administrasi (Maksimal 5 %) 1. ...-...-2020 2. ...-...-2020 3. ...-...-2020 Dst Sub total II Jumlah Total (I + II)



Rp. ………… Rp. ................ ..........., .................... 2020



Kepala Desa ........... Kecamatan ..................



Kasi ......



___________________



_____________________



Cap



Keterangan : Tanggal diisi tanggal lunas pembayaran belanja



No. ..................... Kwitansi Telah diterima dari



: Pemerintah Provinsi Jawa Tengah



Uang sebanyak



: Dua puluh juta rupiah



Guna membayar



: Kegiatan .................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ..........., .....................



Terbilang Rp. 20.000.000,Kepala Desa ........... Cap. ( ........................)



Keterangan : Tanggal diisi sesuai tanggal penerimaan dana di rek BPD



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN .................. DESA ........... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2020 A. PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. B. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN Penyertaan modal BUMDes di Desa .............. C. WAKTU PELAKSANAAN Pencairan dana dari rekening kas desa dilaksanakan pada tanggal ....... dan dibelanjakan oleh BUMDes pada tanggal ........... D. JUMLAH DANA Dana berasal dari bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat sebanyak Rp. 20.000.000,E. HASIL YANG DICAPAI -



Tersedianya kebutuhan pokok masyarakat dengan harga terjangkau Meminimalisir dampak sosial dari COVID-19 di Desa ................ Dsb



F. SWADAYA MASYARAKAT Tidak ada. G. PERMASALAHAN Diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan, contoh : kendala musim, harga dsb H. UPAYA PEMECAHAN MASALAH Berisi upaya yang telah dilakukan oleh PK dan Desa masalah/kendala yang dihadapi.



untuk menyelesaikan



I. MANFAAT YANG DIPEROLEH Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terlaksananya kegiatan ini ;



J. PENUTUP Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa penyertaan modal BUMDes dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh PK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ........... , .................... 2020 Kasi .....



______________



Mengetahui, Ketua BPD Desa ........... Cap



Kepala Desa ........... Kecamatan .................. Cap



___________________



_____________________



LAMPIRAN-LAMPIRAN : 1. Bukti Pengeluaran Siskeudes ditandatangani Kades, PK, Kaur Keuangan dan BUMDes 2. Bukti belanja BUMDes : kwitansi BUMDes dan nota toko 3. Foto penyerahan dana dari Pemerintah Desa kepada BUMDes 4. Foto barang yang dibeli BUMDes