Formulir Asesmen Lengkap BNN [PDF]

Citation preview

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA



LAMPIRAN III PERATURAN NOMOR



KEPALA TAHUN



BNN 2014



JUNI



2014



TANGGAL



FORMULIR ASESMEN Tanggal Kedatangan



:



Nomor Rekam Medik



:



Nama



:



Usia:



Alamat tempat tinggal



:



Jenis



Telp/HP



:



Kel:



1. INFORMASI 1 DEMOGRAFIS 2.



STATUS MEDIS



Belum Menikah = 1 Menikah = 2 Duda / Janda = 3 Tamat SD =1 Tamat SLTP = 2 Tamat SLTA = 3 Pendidikan terakhir : Tamat Akademi = 4 Tamat PT = 5 Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika Jenis Penyakit Dirawat tahun Status Perkawinan :



Lamanya



1.



2. 2



Skala Penilaian Pasien



3.



4. STATUS PEKERJAAN / DUKUNGAN HIDUP



Tanggal asesmen (.........................)



1.



2. 3.



3



4. Skala Penilaian Pasien



5. 6.



7.



Riwayat penyakit kronis : Ya = 1 Tidak = 0 Jenis Penyakit : Saat ini sed ang menjalani terapi edis ? Ya = 1 Tidak = 0 m Jenis terapi medis yang dijalani saat ini: …………………………………………………………………………………… Status Kesehatan Apakah Pernah Di Tes HIV 4.1 Ya = 1 Tidak = 0 Hepatitis B 4.2 Ya = 1 Tidak = 0 Hepatitis C 4.3 Ya = 1 Tidak = 0 Tidak bekerja = 1 Bekerja = 2 Status pekerjaan Mahasiswa / pelajar = 8 Ibu rumah tangga = 9 Purna waktu = 1 Paruh waktu = 2 Bila bekerja, pola pekerjaan : Tidak tentu = 99 Kode Pekerjaan :



(lihat petunjuk) ………………………………………………… Keterampilan teknis yang dimiliki: ………………………………………………..... Adakah yang memberi dukungan Ya = 1 Tidak = 0 hidup bagi anda ? Bila Ya, siapakah ? Dalam bentuk apakah? Finansial Tempat tin ggal



………………………………………………….. Ya = 1 Ya = 1



Tidak = 0 Tidak = 0



Nomor Rekam Medik



: Makan



Ya = 1



Tidak = 0



Pengobatan /Perawatan



Ya = 1



Tidak = 0



Nomor Rekam Medik



: Jenis Cara Penggunaan



STATUS PENGGUNAAN NARKOTIKA



Tanggal asesmen (.........................) Skala Penilaian Pasien



4



1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV



Jenis Napza D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 D.8 D.9 D.10 D.11 D.12



5. IV



Sepanjang 30 Hari terakhir Hidup (Thn)



Cara Pakai



Alkohol Heroin Metadon / Buprenorfin Opiat lain / Analgesik Barbiturat Sedatif / Hipnotik Kokain Amfetamin Kanabis Halusinogen Inhalan Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol



13. Jenis zat utama yang disalahgunakan : …………………………………… 14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0 Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ? 15. Keterangan : ………………………………………………………………………………….. 16. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0 17. Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya 18. Waktu overdosis : Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1 Perawatan di Puskesmas = 2 19. Sendiri = 3 Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut :



STATUS LEGAL



Tanggal asesmen (.........................) Skala Penilaian Pasien 5



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Mencuri di toko / vandalisme Bebas bersyarat / masa percobaan Masalah narkoba Pemalsuan Penyerangan bersenjata Pembobolan dan pencurian Perampokan Penyerangan Pembakaran rumah Perkosaan Pembunuhan Pelacuran Melecehkan pengadilan lain-lain ; ……………………………………………………………………………………………



(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18) kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).



15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?



Nomor Rekam Medik



:



Riwayat keluarga / Sosial



Tanggal asesmen (.........................) Skala Penilaian Pasien



1.



Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini? Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6 Dengan pasangan saja = 2 Sendiri = 7 Dengan anak saja = 3 Lingkungan terkontrol = 8 Dengan orang tua = 4 Kondisi yang tidak stabil = 9 Dengan Keluarga = 5 (Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir)



2.



3. 6



Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0 Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut) 1 Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0 2 Ayah / Ibu Ya = 1 Tidak = 0 3 Pasangan Ya = 1 Tidak = 0 4 Om / tante Ya = 1 Tidak = 0 5 Teman Ya = 1 Tidak = 0 6 Lainnya : ……………………………… Ya = 1 Tidak = 0 Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan : 30 hari terakhir Sepanjang hidup



4.



1 2 3 4 5 6 7 8 9



Ibu Ayah Adik / kakak Pasangan Anak - anak Keluarga lain yang berarti (jelaskan.........................)



Teman akrab Tetangga Teman sekerja (Ya = 1 Tidak = 0)



STATUS PSIKIATRIS



Tanggal asesmen 7



(.........................) Skala Penilaian Pasien



Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang bukan akibat langsung dari penggunaan Napza) 1.



Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa, kehilangan minat, susah konsentrasi



2.



Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah, merasa khawatir berlebihan?



3.



Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang tidak ada obyeknya )



4.



Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu



5.



Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar, termasuk kemarahan atau kekerasan



6. 7. 8.



Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ? Berusaha untuk bunuh diri ? Menerima pengobatan dari psikiater ?



Sepanjang 30 hari terakhir hidup



(Ya = 1 Tidak = 0)



Nomor Rekam Medik PEMERIKSAAN FISIK



: 1. 2. 3. 4.



Tekanan darah : Nadi : Pernapasan (RR) : Suhu (celcius) : Pemeriksaan Sistemik : Sistem pencernaan



Sistem jantung dan pembuluh darah



Sistem pernapasan Sistem saraf pusat



THT dan kulit



5.



Hasil Urinalisis



6.



Jenis Zat Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1 Ya = 1



Benzodiazepin Kanabis Opiat Amfetamin Kokain Barbiturat Alkohol



Tim Dokter Tim Asesmen Terpadu



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: ..................



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: .................



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: .................



Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0 Tidak = 0



Keterangan



LAMPIRAN I



BADAN NARKOTIKA NASIONAL



PERATURAN NOMOR



REPUBLIK INDONESIA



KEPALA TAHUN



BNN 2014



JUNI



2014



TANGGAL FORMULIR HASIL ASESMEN



Tgl Kedatangan : Nomor Rekam Nama



: :



Alamat



:



Kesimpulan



DIAGNOSA KERJA



RENCANA TERAPI DAN REHABILITASI



1 2 Medis Pekerjaan/ Dukungan Napza Legal Keluarga/ Sosial Psikiatris Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza Diagnosis Lainnya



MASALAH YANG DIHADAPI 3 4 5 6 7



8



F.....................(lihat petunjuk pengisian)



Resume Masalah



Rencana Tindak Lanjut



MENGETAHUI DOKTER



Tanda Tangan / Nama Jelas



MENYETUJUI PASIEN



Tanda Tangan / Nama Jelas



1



Asesmen Lanjutan / Mendalam



2



Evaluasi Psikologis



3



Program Detoksifikasi



4 5 6 7 8



Intervensi Singkat Terapi Rumatan ………………………………………………………………. Rehabilitasi Rawat Inap ……………………………………………….... Konseling …………………………………………………………............... Lain – Lain …………………………………………………………...............



Tim Dokter Tim Asesmen Terpadu Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: ..................



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: .................



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: .................



9



BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA



LAMPIRAN I PERATURAN NOMOR TANGGAL



KEPALA TAHUN JUNI



BNN 2014 2014



PETUNJUK PENGISIAN Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis : F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis F 13 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik Diagnosa F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain Kerja F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat F 18, F 19 : multipel dan zat psiko aktif lainnya. 0 1 Skala 2 Penilaian 3 4



= = = = =



0-1 2-3 4-5 6-7 8-9



: : : : :



Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan



Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :



Kode Pekerjaan



1



Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan : kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi



2



:



3



Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman : di lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.



4



Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru : tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan.



5



Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat : rumah, dan menjaga ketertiban.



6



Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau : pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll.



7



Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan : bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.



8



Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan, : mengoperasikan mesin, dan merakit produk.



9



Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan, : penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.



0



Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. : Tidak termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.



Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan , atau ilmu sosial/kemanusiaan.



LAMPIRAN V PERATURAN NOMOR TA KEPALA JUNI



BADAN NARKOTIKA NASIONAL



FORMULIR



REPUBLIK



REKAPITULASI DATA TIM ASESMEN TERPADU



INDONESIA



Tgl / Bln / Th n: Ins titu si Alamat Dae rah / Kot a : Pro vins i



: :



:



No No Rekam Tgl / Bln Jenis Kelamin Medik pemeriksa an



Keterangan Kode Kolom



1. Laki - Laki



Usia



Sesuai Usia



2. Perempuan



Pendidikan



Jenis Zat Utama Yang disalahgunakan



1. Tamat SD



Diagnosis



Hasil Tim Dokter



H



Sesuai PPDGI III



2. Tamat SLTP 3. Tamat SLTA 4. Wawancara Motivasi amat Akademi



5. Tamat PT



5. Terapi Rumatan…..



Rehab Rawat Inap



7. Ko 8. La



BADAN NARKOTIKA NASIONAL



LAMPIRAN I PERATURAN



REPUBLIK INDONESIA



TANGGAL CATATAN



KONSELING



KEPALA TAHUN JUNI



BNN NOMOR 2014 2014



Tim Medis Tim Asesmen Terpadu Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: ..................



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: .................



Anggota



(……………………...........) NIP/NRP: .................