Formulir Bayi Baru Lahir [PDF]

Citation preview

FORMULIR BAYI BARU LAHIR



PUSKESMAS PALAKKA KAHU



Pemeriksa



:



Nama Bayi



:



Jenis Kelamin



:



Nama Orang Tua



:



Alamat



:



Tanggal dan Jam Lahir



:



Lahir Pada Umur Kehamilan :



NO



PEMERIKSAAN



TANGGAL…….



TANGGAL …………



JAM ….. (SAAT LAHIR)



JAM ………..



HASIL 1



Postur, tonus dan aktifitas



2



Kulit bayi



3



Pernapasan ketika bayi sedang tidak menangis



4



Detak jantung



5



Suhu ketiak



6



Kepala



7



Mata



8



Mulut (lidah, selaput lendir)



9



Perut dan tali pusat



10



Punggun tulang belakang



11



Lubang anus



12



Alat kelamin



13



Berat badan



14



Panjang badan



15



Lingkar kepala



16



Lingkar dada



HASIL



NO



ASUHAN DAN KONSELING



1



Inisiasi Menyusui Dini



2



Salep Mata Antibiotik Profilaksis



3



Suntik Vitamin K



4



Imunisasi Hebatitis B (Hb0)



5



Rawat Gabung dengan Ibu



6



Memandikan Bayi



7



Konseling Menyusui



WAKTU DILAKUKAN ASUHAN (TANGGAL DAN JAM)



KET



Tanda-tanda bahaya pada bayi 8 yang perlu dirujuk Menjelaskan pad Ibu tentang 9 perawatan bayi di rumah 10



Melengkapi Catatan Medis



Waktu Pemeriksaan Kembali / kunjungan Neonatal



KAKI KANAN



KAKI KIRI



C A P K A K I



Petugas,



(…………………….)