Formulir-General Consent Ranap [PDF]

Citation preview

U



M



AHSAK IT



R



RM 03A RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN Jl. Cindelaras Raya, Karangsari, Wedomartani, Ngemplak, Sleman Yogyakarta 55584 Telp. [0274] 4477068/69 (hunting), Fax. [0274] 4477048



PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONCENT RAWAT INAP Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................................................................................. Tanggal lahir : ............................................................................................................................................. Jenis kelamin :□L □P Alamat : .................................................................................No. Telp................................... ........... Hubungan dengan pasien : □ Saya sendiri (pasien) □ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu Bertindak atas nama pasien Nama : ............................................................................................................................................. Tanggal lahir : ............................................................................................................................................. Jenis kelamin :□L □P Alamat : .................................................................................. No. Telp................................... .......... Agama □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghuchu □ Lainnya : □ Islam Pendidikan : □ SD □ SMP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana □ Lainnya Pekerjaan : ............................................................................................................................................. I. Informasi Hak Pasien dan Kewajiban Pasien (UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit) A. Hak Pasien 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi. 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang beriaku di Rumah Sakit. 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit. 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tu juan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukaan serta perkiraan biaya pengobatan. 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. 12. Didampingi keluarga saat kondisi kritis. 13. Menjalankan ibadah sesuai agama kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit. 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya. 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. 17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata atau pidana. 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media catak dan eiektronik sesuai dengan ketentuan perundang - undangan. B. Kewajiban Pasien 1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala aturan dan tata tertib Rumah Sakit 2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya. 3. Pasien berkewajiban memberika n informasi dengan jujur dan se lengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat. 4. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit/ dokter. 5. Pasien dan atau penanggung jawab berkewajiban memenuhi hal - hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah dibuatnya. II. Persetujuan Pelepasan Informasi Dengan ini menyatakan bahwa, 1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan dijamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan untuk memberikan informasi tentang nama, tanggal lahir, alamat, diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga/ perwalian ……………………………………………



3. Saya memberi kuasa dan meminta Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan memberikan kepada



pembayar asuransi, atau apapun yang telah diidentifikasi sebagai yang bertanggung jawab atas pembayaran untuk rawat inap atau kunjungan rawat jalan, setiap informasi yang diperlukan untuk menentukan apakah indikasi masuk awal saya saat rawat inap, perawatan lainnya secara medis diperlukan, atau yang diperlukan untuk memproses pembayaran tagihan saya, dan secara khusus termasuk rilis informasi untuk keperluan penagihan. Otoritas ini meluas ke organisasi yang bertindak atas nama atau di tempat perusahaan asuransi. 4. Saya mengerti bahwa informasi yang dirilis mungkin termasuk seluruh catatan medis saya termasuk referensi untuk laboratorium dan hasil tes lainnya, namun tidak terbatas pada ketergantungan alkohol dan atau obat, hepatitis, HIV/ AIDS, perawatan dan pengobatan psikiatri dan lainnya. III. Persetujuan Administrasi Pembayaran Dengan ini saya menyutujui atas nama pasien tersebut di atas untuk Rawat Inap Ruang ............................................ .Kelas................ Tanggung jawab pembayaran a. Saya menyatakan bahwa biaya perawatan pasien menggunakan : □ JKN □ UMUM □ Lainnya b. Untuk yang sudah menjadi peserta JKN, dalam waktu 3 X 24 jam terhitung sejak hari, tanggal, dan jam masuk Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan saya bersedia melengkapi persyaratan - persyaratan sebagai berikut: 1) Kartu JKN/ Asuransi lain yang masih berlaku 2) Surat rujukan dari Puskesmas/ dokter keluarga yang sah 3) Kartu Keluarga yang sah 4) Kartu Tanda Penduduk 5) Bagi pasien JKN/ Asuransi biaya perawatan yang tidak tertanggung dalam asuransi tersebut, “SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SEMUA BIAYA PERAWATAN PASIEN ". 6) Bagi pasien yang ingin menggunakan JKN tetapi naik kelas/ VIP maka bersedia untuk membayar selisih biaya yang ditimbulkan. IV. Barang Berharga Milik Pribadi Dengan ini menyatakan bahwa, Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang - barang berharga yang saya miliki termasuk tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang - barang saya kepada rumah sakit. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab. V. Persetujuan untuk Pengobatan Dengan ini menyatakan bahwa, 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka yang meliputi: a. Prosedur diagnostik - Pemeriksaan laboratorium meliputi hematologi rutin, kimia darah, imuno serulogi (HBsAg, HIV), urine, faeces lengkap dan lain - lain. - Pemeriksaan Radiologi b. Tindakan medis dan keperawatan (Pasang infus, NGT, pasang dowher chateter, injeksi, tindakan bedah minor, tindakan gigi (cabut gigi), tindakan THT (irigasi telinga ), dan lain - lain . 2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bed ah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap prosedur perawatan atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya. Dengan ini saya menyatakan Menyetujui / Menolak (coret salah satu) atas informasi yang te lah diberikan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab. VI. Hak Istimewa Pasien Dengan ini menyatakan bahwa, 1. Selama dalam perawatan saya tidak mau dikunjungi oleh ……………………… 2. Bahwa resume medis saya tidak boleh diketahui orang lain 3. Selama dalam perawatan boleh dikunjungi oleh ……………………………………



Mengetahui,



Yogyakarta,............................ .................. Yang Menyatakan



(...................................................) Tandatangan dan Nama Jelas



(...................................................) Tandatangan dan Nama Jel as