Formulir Kredensialing BPJS [PDF]

Citation preview

Lampiran - I



APLIKASI PENGAJUAN



FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016



PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan N/A".menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir. 2" Telah 3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN



Lampiran - I



I. DATA FASILITAS KESEHATAN 1. Nama Fasilitas Kesehatan



:



………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes



:



…………………………………………………………………………………..



No. Hp : ................................



Email Pribadi :...........................................



No. SK Pimpinan : ...........................................



SK Dilampirkan



Ya



Tidak



No. Nota Dinas : ...............................



Nota Dilampirkan



Ya



Tidak



3. Tipe Praktek



:



Perorangan/ DPP



Klinik dg Rawatan



Puskesmas Dg rawatan



Puskesmas Non Perawatan



Faskes TNI



Faskes POLRI



4. No. Surat Izin Operasional (SIO) (Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri) 5. Status Gedung FKTP



:



AHUN 2015



PONED



NON PONED



Lainnya ………



.........................................................



Milik Pribadi



SIO Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIO s/d : .......................



Milik Pemerintah Pusat / Daerah jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*), Sejak..................................sd..................................



Sewa 5. Alamat Praktek



Klinik Non Perawatan



: :



……………………………………………….



(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)



b. Kelurahan



:



……………………………………………….



Latitude



:



c. Kecamatan



:



……………………………………………….



Longititude



:



d. Kab/ Kota



:



……………………………………………….



e. Propinsi



:



……………………………………………….



a. Jalan dan Nomor



Kode Pos :



……......………



6. Alamat Email FKTP



:



………………………………………………………………………………………………..



7. Telepon - Faksimili



:



Fixed



…………………………………



Faks.



…………………………………



8. NPWP



: II. DATA KETENAGAAN



1. Kelengkapan Administrasi a. Dokter Penanggung Jawab FKTP: 1). Dokter Nama dr. ……………………………………… No. SIP : ……………………. No. SK : ........................................... No. Nota Dinas : ...............................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



b. Jumlah Dokter Umum ............... Orang 1). Nama dr. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



2). Nama dr. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



3). Nama dr. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



4). Nama dr. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :........................................... No. SIP : …................…………………...... SIP Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... No. SK/ PKS : ........................................... SK Dilampirkan Ya Tidak No. Nota Dinas : ........................................ Nota Dilampirkan Ya Tidak Note: Jika dokter lebih dari 4 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan



Page 1 of 4



Paraf Pimpinan FKTP :..........



2. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Pengganti (Khusus DPP) 1). Nama dr. ………………………………………… No. SIP : ……………………...... SIP Dilampirkan Fotocopy PKS dg Pemilik FKTP



PKS Dilampirkan



Ya Tidak



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... No. PKS : ..........................



TMT PKS : .......................... s/d ....................... 2). Nama dr. ………………………………………… No. SIP : ……………………...... Fotocopy PKS dg Pemilik FKTP



PKS Dilampirkan



SIP Dilampirkan Ya Tidak



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... No. PKS : ..........................



TMT PKS : .......................... s/d ....................... 3. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Gigi a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap : 1). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



2). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



b. Jika Pelayanan Gigi diberikan Pada Jejaring : 1). Nama drg. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :................................................ No. SIP : ……………………...... SIP Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... No. PKS : .......................... Fotocopy PKS dengan Pemilik Ya PKS Dilampirkan FKTP Alamat Lengkap Jejaring : ...................................................... Tidak TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/ Telp Jejaring :................................... 4. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Kesehatan Lain. a. Bidan (jika pelayanan satu atap) : Jumlah Bidan : ...........Orang Jumlah Tenaga Bidan : ...........Orang 1). Nama Bidan : ........................................ No. SIPB : .................... 2). Nama Bidan : ........................................



No. SIPB : ....................



3). Nama Bidan : ........................................ No. SIPB : .................... Note: Jika Bidan lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan



SIPB Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPB s/d : .......................



SIPB Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPB s/d : .......................



SIPB Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPB s/d : .......................



b. Jika Pelayanan Materna dan Neonatal diberikan Pada Jejaring : Jumlah Bidan Jejaring : ...........Orang 1). Nama Bidan : ............................. No. SIPB : .................... ……………………...... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : ....................... Fotocopy PKS dengan Pemilik No. PKS : .......................... Ya PKS Dilampirkan FKTP Alamat Lengkap Jejaring : ....................................................................................... Tidak TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * 2). Nama Bidan : ............................. Fotocopy PKS dengan Pemilik FKTP



No. SIPB : .................... ……………………...... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : ....................... PKS Dilampirkan No. PKS : .......................... Ya Alamat Lengkap Jejaring : ....................................................................................... Tidak TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *



3). Nama Bidan : ............................. Fotocopy PKS dengan Pemilik FKTP



No. SIPB : .................... ……………………...... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : ....................... PKS Dilampirkan No. PKS : .......................... Ya Alamat Lengkap Jejaring : ....................................................................................... Tidak TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * Note: Jika Bidan Jejaring lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan b. Perawat : Jumlah Perawat : ............Orang 1). Nama Perawat : ........................................ No. SIK : .................... 2). Nama Perawat : ........................................



No. SIK : ....................



3). Nama Perawat : ........................................ No. SIK : .................... Note: Jika Perawat lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan



Page 2 of 4



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



Paraf Pimpinan FKTP :..........



c. Perawat Gigi 1). Nama : .....................................



Jumlah Perawat Gigi : ............Orang No. SIK : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan d. Apoteker 1). Nama : .....................................



Jumlah Apoteker : ............Orang No. SIPAA : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIPAA : .................... Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan e. Asisten Apoteker 1). Nama : .....................................



Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang No. SIK : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan f. Analis Laboratorium 1). Nama : .....................................



Jumlah Analis Laboratorium : ............ Orang No. SIK : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... Note: Jika Analis Lab. lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan g. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan :



1. Jenis Nakes : .............................................. 2. Jenis Nakes : .............................................. 3. Jenis Nakes : ..............................................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIPAA Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIPAA Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



Jumlah : ........... Orang Jumlah : ........... Orang Jumlah : ........... Orang



5. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang a. Nama : ........................ No. PKS/ SK : ..........................



TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................



No. PKS/ SK : .......................... Ya Tidak Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan



TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................



Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP



PKS/ SK Dilampirkan



Ya Tidak



b. Nama : ........................ Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP



PKS/ SK Dilampirkan



6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti (Untuk DPP dan Dokter Penanggung Jawab) : No



Nama Organisasi



III. DATA PELAYANAN 1. Waktu Praktek a. Hari Kerja b. Hari Minggu/Libur



: ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d.................... : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................



2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang 3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang 4. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)



Surat Izin Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku Surat Izin s/d : .......................



Surat Izin Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku Surat Izin s/d : .......................



Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak No. Surat Izin Apotek :............................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : ....................... Alamat Lengkap Apotek : ....................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/Telp : .................................... 5. Laboratorium (Pilih) Jika diberikan oleh Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor PKS ...................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak No. Surat Izin Lab. : ................................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : ....................... Alamat Lengkap Jejaring : ...................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/Telp : .................................... Layanan satu atap, izin Dinkes No. ................................................



Surat Izin Dilampirkan Page 3 of 4



Ya



Tidak



Berlaku Surat Izin Dinkes s/d : ....................... Paraf Pimpinan FKTP :..........



6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) : 1...................................................................................................................................................................... 2...................................................................................................................................................................... 3...................................................................................................................................................................... 4...................................................................................................................................................................... 5...................................................................................................................................................................... 8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) : 1. Kedokteran keluarga, an.dr....................................................................................................................... 2. Sertifikat Keahlian medis Endokrin (PERKENI), an. dr. .............................................................................. 3. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr............................................................................................................... 4. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan : a. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. b. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. c. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. d. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. e. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................



sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan



Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan



Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak. ………………………………, …………………………. 20… Materai Rp.6.000 dan Stempel FKTP Nama Pimpinan Faskes :



Page 4 of 4



Paraf Pimpinan FKTP :..........



Lampiran - II



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016



(KLINIK)



PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A". 2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir. 3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (KLINIK) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



3. Alamat Praktek



: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



4. No. Telepon



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



5. Email



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik



Koreksi ………………..



Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA Sesuai



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan d. Perawat e. Perawat Gigi f. Bidan g. Apoteker h. Asisten Apoteker i Petugas Administrasi



1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..



2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang ≥ 1 orang 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang



≥ 2 orang ada ada ada ada



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Pengalaman Kerjasama dengan Asuransi Kesehatan



tiak pernah



pernah (sebutkan…………………………...………………..)



Koreksi ………………..



4. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



ada (sebutkan……………………….......…....….…………..)



Koreksi ………………..



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Bangunan Lokasi Klinik b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum c. Akses jalan menuju lokasi klinik d. Tempat Parkir e. Sarana air bersih f. Dokumen SPPL/UKL-UPL



Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan) c. Ruang Periksa/ Konsultasi/ Tindakan Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang Rekam Medik g. Ruang Obat/Farmasi h. Ruang Adm. / Tata Usaha i. Ruang Laboratorium j. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Page 1 of 4



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4



KRITERIA 3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) b. Tempat Tidur Rawat Inap c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) d. Meja Tulis e. Kursi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Tempat sampah medis k. Tempat sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir n. Kompresor/Gas



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



HASIL VERIFIKASI TIM Ada ≤ 5 TT



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5 - 10 TT



≥ 10 TT



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Page 2 of 4



KRITERIA 2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



4. Obat-obatan pelayanan gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Obat Emergency Pelayanan Gigi a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan) < 6 jam a. Jam Pelayanan < 5 hr kerja b. Hari Pelayanan



6 jam hari kerja



2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI a. Pelayanan b. Jam Pelayanan c. Hari Pelayanan



Layanan gigi satu atap ≥ 6 jam hari kerja



Jejaring < 6 jam < 5 hr kerja



7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur



Tidak ada



Ada



4. Pelayanan Obat 5. Pelayanan Laboratorium Sederhana 6. Pelayanan Imunisasi 7. Pelayanan Maternal dan Neonatal 8. Pelayanan Keluarga Berencana 9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 10. Kunjungan rumah



Dispensing



Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin



Page 3 of 4



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



hari kerja & hari libur



3. Pelayanan Rawat Inap



Tidak Ada Tidak Ada



24 jam



Koreksi ……………….. Layanan apotek satu atap Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Page 4 of 4



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Lampiran - II



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 (PUSKESMAS RAWAT INAP)



Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1



Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A".



2



Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.



3



Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS RAWAT INAP) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) :



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes :



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



3. Alamat Faskes



:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



4. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



5. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



1. Nama Faskes



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.



Koreksi ………………..



c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi



Koreksi ………………..



Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Dokter jaga (berdasarkan daftar piket dokter jaga) d. Perawat e. Perawat Gigi f. Perawat Jaga (berdasarkan daftar piket perawat jaga) g. Bidan h. Apoteker i. Asisten Apoteker j. Petugas Administrasi



1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..



2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang ≥ 1 orang 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



3. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL



Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang KIA g. Ruang Rekam Medik h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik i Ruang Adm. / Tata Usaha j. Ruang Laboratorium k. Pantry l. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang



Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



≥ 2 orang ada ada ada ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ………………..



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Hal 1 dari 4



KRITERIA 3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) b. Tempat Tidur Rawat Inap c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) d. Meja Tulis e. Kursi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Tempat sampah medis k. Tempat sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir



HASIL VERIFIKASI TIM



Tidak Ada ≤ 5 TT Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5 - 10 TT



≥ 10 TT



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Hal 2 dari 4



KRITERIA 3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Amalgam Set g. Fletcher Set h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan) a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja



6 jam hari kerja



7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur



24 jam



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI a. Pelayanan b. Jam Pelayanan c. Hari Pelayanan



6 jam hari kerja



Jejaring 7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur



Layanan gigi satu atap 24 jam



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



< 6 jam < 5 hr kerja



3. Pelayanan Obat 4. Pelayanan Laboratorium Sederhana 5. Pelayanan Imunisasi 6. Pelayanan Maternal dan Neonatal 7. Pelayanan Keluarga Berencana 8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 9. Kunjungan rumah



Dispensing



Jejaring



Tidak Ada Tidak Ada



Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin



Layanan apotek satu atap Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Hal 3 dari 4



KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia



Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Hal 4 dari 4



Lampiran - II



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 (PUSKESMAS NON RAWATAN)



PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1



Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A".



2



Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.



3



Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS NON RAWATAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Alamat Faskes



: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



4. No. Telepon



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



5. Email



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.



Koreksi ………………..



c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi



Koreksi ………………..



Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Perawat d. Perawat gigi e. Bidan f. Apoteker g. Asisten Apoteker h. Petugas Administrasi



1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..



2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang ≥ 1 orang 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



3. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL



Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada



≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang



≥ 2 orang ada ada ada ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4



Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ………………..



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Tindakan e. Ruang KIA f. Ruang Rekam Medik g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik h. Ruang Adm. / Tata Usaha i Ruang Laboratorium j. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) b. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) c. Meja Tulis d. Kursi pasien e. Lemari obat dan peralatan f. Wastafel/tempat cuci tangan g. Desinfektan h. Lap pengering i. Tempat sampah medis j. Tempat sampah non medis k. Tempat penyimpanan kartu status l. Lemari untuk buku, blanko / formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Hal 1 dari 3



KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Ada Ada Ada Ada



4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Hal 2 dari 3



KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM



5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan) a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja



> 6 jam hari kerja



2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI a. Pelayanan b. Jam Pelayanan c. Hari Pelayanan



ada < 6 jam < 5 hr kerja



Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada



3. Pelayanan Obat 4. Pelayanan Laboratorium Sederhana 5. Pelayanan Imunisasi 6. Pelayanan Maternal dan Neonatal 7. Pelayanan Keluarga Berencana 8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 9. Kunjungan rumah



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Dispensing



≥ 6 jam hari kerja Jejaring



Tidak Ada Tidak Ada



hari kerja & hari libur



Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Hal 3 dari 3



Lampiran - II



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016



(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)



PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah " N/A". 2 dengan Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir. 3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Alamat Praktek



:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



3. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaanKesediaan mematuhimematuhi seluruh ketentuan peraturanprogram Perundangan Jaminan yang Kesehatan berlaku Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan



Koreksi ………………..



f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku



Koreksi ………………..



Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA



2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 3. Penghargaan / Prestasi B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih



HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi



tidak ada



2



Tidak Sesuai - Koreksi



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



ada (sebutkan…………………………...………………..)



2



≤ 25 meter 26-50 meter Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada



> 50 meter



2



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Page 1 of 3



KRITERIA



Ada



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Page 2 of 3



KRITERIA 6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Maternal dan Neonatal 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi



Ada Ada Ada



6 jam hari kerja Dispensing



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin



Tidak Ada Tidak Ada



24 jam Layanan apotek satu atap Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Page 3 of 3



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Lampiran - I



APLIKASI PENGAJUAN



FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 (PRAKTIK DOKTER GIGI)



PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah " N/A". 2 dengan Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir. 3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN



Lampiran - I



I. DATA FASILITAS KESEHATAN 1. Nama Fasilitas Kesehatan



:



………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes



:



…………………………………………………………………………………..



No. Hp : ................................



Email Pribadi :...........................................



No. SK Pimpinan : ...........................................



SK Dilampirkan



Ya



Tidak



No. Nota Dinas : ...............................



Nota Dilampirkan



Ya



Tidak



3. Tipe Praktek



:



Perorangan/ DPP



Klinik dg Rawatan



Puskesmas Dg rawatan



Puskesmas Non Perawatan



Faskes TNI



Faskes POLRI



4. No. Surat Izin Operasional (SIO)



:



(Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri) 5. Status Gedung FKTP



Sewa 5. Alamat Praktek



PONED



NON PONED



Lainnya ………



.........................................................



Milik Pribadi



Klinik Non Perawatan



SIO Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIO s/d : .......................



Milik Pemerintah Pusat / Daerah jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*), Sejak..................................sd..................................



:



a. Jalan dan Nomor



:



……………………………………………….



(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)



b. Kelurahan



:



……………………………………………….



Latitude



:



c. Kecamatan



:



……………………………………………….



Longititude



:



d. Kab/ Kota



:



……………………………………………….



e. Propinsi - Kode Pos



:



……………………………………………….



6. Alamat Email FKTP



:



………………………………………………………………………………………………..



7. Telepon - Faksimili



:



Fixed



…………………………………



Faks.



…………………………………



8. NPWP



: II. DATA KETENAGAAN



1. Kelengkapan Administrasi Pelayanan Gigi a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap : 1). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



2). Nama : drg. ………………………………………… No. SIP : …................…………………...... No. SK/ PKS : ........................................... No. Nota Dinas : ........................................



SIP Dilampirkan SK Dilampirkan Nota Dilampirkan



No. Hp : ................................ Email :........................................... Ya Tidak Berlaku SIP s/d : ....................... Ya Tidak Ya Tidak



b. Perawat Gigi 1). Nama : .....................................



Jumlah Perawat Gigi : ............Orang No. SIK : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan c. Apoteker 1). Nama : .....................................



Jumlah Apoteker : ............Orang No. SIPAA : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIPAA : .................... Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan d. Asisten Apoteker 1). Nama : .....................................



Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang No. SIK : ....................



2). Nama : ..................................... No. SIK : .................... Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan



Page 1 of 2



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIPAA Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIPAA Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIPA s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



SIK Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku SIK s/d : .......................



Paraf Pimpinan FKTP :..........



e. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan :



1. Jenis Nakes : .............................................. 2. Jenis Nakes : .............................................. 3. Jenis Nakes : ..............................................



Jumlah : ........... Orang Jumlah : ........... Orang Jumlah : ........... Orang



2. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang a. Nama : ........................ No. PKS/ SK : ..........................



TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................



No. PKS/ SK : .......................... Ya Tidak Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan



TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................



Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP



PKS/ SK Dilampirkan



Ya Tidak



b. Nama : ........................ Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP



PKS/ SK Dilampirkan



3. Organisasi / Asosiasi yang diikuti : No



Nama Organisasi



III. DATA PELAYANAN 1. Waktu Praktek a. Hari Kerja b. Hari Minggu/Libur



: ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d.................... : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................



2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang 3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang 4. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor .....................



Surat Izin Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku Surat Izin s/d : .......................



Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)



Surat Izin Dilampirkan



Ya



Tidak



Berlaku Surat Izin s/d : .......................



Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... No. Surat Izin Apotek :............................................................. Surat Izin Dilampirkan Alamat Lengkap Apotek : ....................................................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * Layanan satu atap, izin Dinkes No. ................................................



Surat Izin Dilampirkan



Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : ....................... No. Hp/Telp : .................................... Ya



Tidak



Berlaku Surat Izin Dinkes s/d : .......................



6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) : 1...................................................................................................................................................................... 2...................................................................................................................................................................... 3...................................................................................................................................................................... 4......................................................................................................................................................................



sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan



Ya Ya



Tidak Tidak



sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan sertifikat dilampirkan



Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) : 1. Kedokteran keluarga, an.dr....................................................................................................................... 2. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr............................................................................................................... 3. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan : a. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. b. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. c. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. d. An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................................................



Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak. ………………………………, …………………………. 20… Materai Rp.6.000 dan Stempel FKTP



Page 2 of 2



Nama Pimpinan Faskes :



Paraf Pimpinan FKTP :..........



Lampiran - II



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016



(DOKTER GIGI PRAKTIK PERORANGAN)



PETUNJUK PENGISIAN Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut: 1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan N/A".menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir. 2" Telah 3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya



BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) :



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Alamat Praktek :



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



3. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



1. Nama Faskes



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan



Koreksi ………………..



f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg



Koreksi ………………..



Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA Sesuai



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan Gigi a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat Gigi c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia). b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: (sebutkan )…………………..



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



tidak ada



ada



Koreksi ………………..



tidak ada



ada



Koreksi ………………..



3. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih



≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada



> 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Perlengkapan ruang praktik a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) b. Meja Tulis c. Kompresor/Gas d. Alat Sterilisasi e. Kursi konsultasi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Bak sampah medis k. Bak sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Page 1 of 2



KRITERIA 4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index ) (minimal keterangan nilai OHIS) 5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Obat-obatan a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Obat Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



4. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Promosi Kesehatan



< 6 jam < 5 hr kerja



≥ 6 jam hari kerja Dispensing Tidak Ada



hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku



Ya Ya Ya



Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang



Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan ………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel Page 2 of 2



(………………………..………)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



SURAT PERNYATAAN DAN KOMITMEN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................



Dengan ini menyatakan : 1. Memenuhi syarat-syarat yang berhubungan dengan peraturan perundang-undang yang berlaku seperti Surat Izin Operasional, SITU, NPWP dan SP/STR/SIP Dokter; 2. Bersedia mengendalikan rasio rujukan dengan target rasio 10% serta Rasio Rujukan Non Spesialistik (RRNS) sesuai dengan peraturan yang berlaku; 3. Bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional; 4. Bersedia melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) secara holistic mencakup: a. Pembentukan Klub Risti b. Edukasi terhadap Peserta Klub Risti c. Pemantauan status kesehatan Peserta d. Melakukan Home Visite 5. Bersedia melaksanakan Program yang diselenggarakan BPJS Kesehatan yang berhubungan dengan Promotiv dan Preventif terhadap Peserta; 6. Bersedia melaksanakan Pengelolaan dan mengoptimalkan Program Rujuk Balik (PRB); 7. Bersedia tidak menarik biaya apapun terhadap Peserta; 8. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect claim (ketidaksesuaian klaim) atau Fraud berdasarkan hasil audit; 9. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat bagi Peserta; 10. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur Pelayanan bagi Peserta JKN sesuai ketentuan dan sebagaiman diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi Peserta; 11. Bersedia Mengimplementasikan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Primary Care (PCARE) dengan target 90%, serta menyediakan computer beserta jaringan Internet dan petugas untuk mengoperasikannya. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Banda Aceh,



Agustus 2016



Materai 6000



.......................................



Hal. 1 dari 1 Komitmen Terhadap Pelayanan Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta BPJS Kesehatan



Paraf DPJ



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN NAMA BERKAS ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



JENIS FKTP PUSKESMAS CHECKLIST RAWAT INAP V V V V V V



KETERANGAN



V V OP OP OP V OP V OP V OP V



OP OP OP OP OP V V OP OP OP OP V V



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP :



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN JENIS FKTP



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



NAMA BERKAS ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



PUSKESMAS NONRAWAT INAP



CHECKLIST



KETERANGAN



V V V V V V



V V OP OP OP V OP V OP V OP V



OP OP OP OP OP V V OP OP OP OP -



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP :



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN JENIS FKTP



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



NAMA BERKAS ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



KLINIK SWASTARAWAT INAP



CHECKLIST



KETERANGAN



V V V V V V V



V OP OP OP V OP OP OP V OP V



V V OP OP OP V V V V OP OP V V



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN NAMA BERKAS ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



JENIS FKTP KLINIK SWASTA NON R. INAP



CHECKLIST



KETERANGAN



V V V V V V V



V OP OP OP V OP OP OP V OP V



V V OP OP OP V V V V OP OP -



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP : NO



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN NAMA BERKAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10



1



2



3



4



5



1 2



ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



JENIS FKTP



KLINIK TNI V V V V



CHECKLIST



KETERANGAN



V V OP OP OP V OP OP OP OP OP V



OP OP OP OP OP V V OP OP OP OP OP OP



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP : NO



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN NAMA BERKAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



JENIS FKTP KLINIK POLRI



CHECKLIST



KETERANGAN



V V V V



V V OP OP OP V OP OP OP OP OP V



OP OP OP OP OP V V OP OP OP OP OP OP



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP : NO



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN NAMA BERKAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



JENIS FKTP DPP V V V V V V -



CHECKLIST



KETERANGAN



V V V V OP OP V OP V



V V V V V V OP OP -



Petugas Checklist



( ....................................... )



DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 KET : V : - : OP : NO



WAJIB DILAMPIRKAN TIDAK DILAMPIRKAN OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN NAMA BERKAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1



2



3 4 5 6 7 8 9 10 11 1



2



3



4



5



12 1 2



ASLI SURAT PERNYATAAN ASLI APLIKASI PENGAJUAN ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK FOTOKOPI NPWP PEMILIK FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA SIP sesuai FKTP SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP DOKTER PENGGANTI SIP PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI DOKTER GIGI SIP sesuai FKTP PERAWAT SIK sesuai FKTP PERAWAT GIGI SIK sesuai FKTP BIDAN SIPB sesuai FKTP APOTEKER SIPA sesuai FKTP ASISTEN APOTEKER SIK sesuai FKTP ANALIS LABORATORIUM SIK sesuai FKTP TENAGA ADMINSTRASI PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING PELAYANAN OBAT SIA PKS DENGAN APOTEK PELAYANAN GIGI SIP STR PKS DENGAN DOKTER GIGI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN SIB PKS DENGAN BIDAN PELAYANAN LABORATORIUM SURAT IZIN LABORATORIUM PKS DENGAN LABORATORIUM PELAYANAN RADIOLOGI SURAT IZIN RADIOLOGI PKS DENGAN RADIOLOGI DOKUMEN TAMBAHAN DAFTAR PIKET DOKTER DAFTAR PIKET PERAWAT



JENIS FKTP DOKTER GIGI V V V V V V -



CHECKLIST



KETERANGAN



V V V V OP V OP V



V V -



Petugas Checklist



( ....................................... )



FOTO FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA KEGIATAN REKREDENTIALING FKTP TAHUN 2016 1. Tampak Depan



2. Ruang Tunggu



3. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan)



4. Ruang Periksa/Konsultasi/Gigi



5. Ruang Rawat Inap



6. Ruang Tindakan



7. Ruang Rekam Medik



8. Ruang Obat/Farmasi



9. Ruang Adm/Tata usaha



10. Ruang Laboratorium