Formulir Laporan Insiden Tindak Kekerasan [PDF]

Citation preview

Formulir Laporan Insiden Tindak Kekerasan Rumah Sakit kota madiun



I.



DATA PASIEN Nama



:



_____________________________________________________________ No Rekam Medis : _______________________ Ruangan : _________________________ Umur *



:



􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 15 tahun – 30 tahun



􀂅 > 1 bulan – 1 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun



􀂅 > 65 tahun Jenis kelamin



: 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan



Tanggal Masuk RS



: ___________________________ Jam ____________________



II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal



2. Insiden



: ___________________________ Jam ____________________



:



_____________________________________________________________



3. Kronologis Insiden ________________________________________________________________________ ___ ________________________________________________________________________ ___ ________________________________________________________________________ ___



4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* 􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya 􀂅 Pasien 􀂅 Keluarga / Pendamping pasien 􀂅 Pengunjung 􀂅 Lain-lain ________________________________________________________ (sebutkan)



5. Insiden menyangkut pasien : 􀂅 Pasien rawat inap 􀂅 Pasien rawat jalan 􀂅 Pasien UGD 􀂅 Lain-lain ________________________________________________________ (sebutkan)



6. Tempat Insiden Lokasi kejadian _____________________________________________________ (sebutkan) (Tempat pasien berada)



7. Unit / Bagian terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab _________________________________________________ (sebutkan)



8. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : 􀂅 Kematian 􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat 􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang 􀂅 Cedera Ringan



9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________



Pembuat Laporan



Paraf



Tgl Lapor



: __________________ : __________________ : __________________



Penerima Laporan



Paraf



Tgl terima



: __________________ : __________________ : __________________