Formulir Lembar Dokter Penanggung Jawab Pelayanan 2 [PDF]

Citation preview

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR PEMBERIAN INFORMASI RENCANA PELAYANAN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN



No RM



:



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. dr.................................................., Sp ......................................, dokter/ dokter gigi sebagai penanggung jawab pelayanan atas pasien : a. Yang bernama : ............................................................................................. b. Tgl Lahir/Umur : .............................................................................................. c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan d. Dirawat di ruang : ............................................................................................. 2. Bapak / Ibu ....................................... sebagai pasien atau penanggung jawab pasien tersebut di atas, saya telah memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga pasien tentang : a. Diagnosa



:



b. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : c. Rencana Tindakan



:



d. Rencana Pengobatan



:



e. Komplikasi



:



f. Partisipasi yang Diperlukan



:



g. Lama Rawatan/ Length of Stay (LOS) : h. Edukasi Kesehatan



:



i.



Tindakan Rehabilitasi



:



j.



Prognosis



:



k. Rencana Pulang/Discharge Planning :



Pasien/ Keluarga



(.................................)



Pematangsiantar,........................... DPJP



(.......................................)



RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR PEMBERIAN INFORMASI RENCANA PELAYANAN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP )



No RM



:



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. dr.................................................., Sp ......................................, dokter/ dokter gigi sebagai penanggung jawab pelayanan atas pasien : a. Yang bernama : .............................................................................................. b. Tgl Lahir / Umur : .............................................................................................. c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan d. Dirawat di ruang : ............................................................................................. 2. Bapak / Ibu ....................................... sebagai pasien atau penanggung jawab pasien tersebut di atas, saya telah memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga pasien tentang : a. Diagnosa : (Diagnosa Kerja, Diagnosa Banding) b. Diagnosa Utama



:



c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik



:



d. Rencana Tindakan



:



e. Rencana Pengobatan



:



f.



:



Komplikasi



g. Partisipasi yang Diperlukan



:



h. Lama Rawatan / Length Of Stay (LOS)



:



i.



Edukasi Kesehatan



:



j.



Tindakan Rehabilitasi



:



k. Prognosis



:



l.



:



Rencana Pulang/Discharge Planning



Pasien/ Keluarga



(.................................)



Pematangsiantar,.......................... DPJP



(.......................................)