Formulir Monitoring Penggunaan Obat [PDF]

Citation preview

FORMULIR MONITORING PENGGUNAAN OBAT Nama Petugas Tanggal Jam Lama Percakapan



Tgl R/



Nama Pasien Alamat Pasien Usia Pasien No. Telepon Penerima Telepon



No. R/



Nama Dokter



R/



R/



R/



Tgl Obat habis :



Tgl Obat habis :



Tgl Obat habis :



Bagaimana kondisi pasien setelah menggunakan obat ? Sembuh Membaik Tetap



Tambah Parah Muncul Masalah Baru



Bila muncul masalah/pertanyaan baru deskripsikan di tempat yang disediakan



Kategori Permasalahan 1. Dosis 2.Cara Pemakaian 3. Waktu Minum Obat 4. Frekuensi Minum Obat 5. Kepatuhan



6. Kemungkinan Interaksi 7. Kemungkinan Efek Samping a. Ketersediaan (Lama) b. Harga



Kategori Terapi 1. Sistem Pencernaan 2. Sistem Kardiovaskuler 3. Sistem Pernapasan 4. Sistem Saraf Pusat 5. Infeksi 6. Sistem Endokrin 7. Obstetri, Ginekologi, Saluran Kemih 8. Penyakit Malignan



9. Nutrisi dan Darah 10. Penyakit Tulang, Otot dan Sendi 11. Mata 12. Telinga, Hidung, Orofaring 13. Kulit 14. Produk Imunologis dan Vaksin 15. Anestesi



Pemecahan Permasalahan Memberitahu dokter Dirujuk ke dokter Diberi saran Ditawarkan produk yang dapat membantu Saran/informasi dari pasien



Saran/produk yang direkomendasikan



©copyright 2016