Formulir Ovp [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 1. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1. IDENTITAS RESPONDEN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 1. 1



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus



1. 2



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus



Diisi Tim



Ny.Lasianah



1. Ayah ( 2)Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya (1). Ya 2. Tidak Ny.Lasianah 1.Ayah ( 2). Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya (1). ya



2. Tidak



2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1



a.Tanggal kematian



…10../…02…/ 2017.. hh/bb/tt



b.Jam kematian 2.2



Tempat kematia n



Hal 1 dari 22



…07.00…/30…… jam/menit 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas (8).Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas



OVP 24Mei 2010



No Kasus



2.3



kesehatan Sebab neonatus meninggal



10.Lainnya: 1. Sakit (termasuk trauma lahir) 2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu



3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No 3.1 3.2



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ...By.Ny.Lasianah.. Nama ibu …Ny.Lasianah.



3.3 3.4 3.5



Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu



3.12



……32…………tahun …Swasta…………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD (4). Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Status pernikahan (1).Nikah 2, Tidak nikah Nama bapak Tn.Ahmad Sholeh Umur bapak …39………… tahun Pekerjaan bapak …Swasta…………………………………… Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD ( bapak 3).Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Alamat Desa/Kelurahan:Dsn Truneng Wetan ............................. Ds.Mojowono RT/RW:.....19/06..................................... .... Kecamatan:.....Kemlagi.......................... ........... Kabupaten/Kodya:..Mojokerto................ .......... Lantai rumah Tanah (2). Bukan tanah



3.13



Listrik



(1).Ya



3.14



Sumber air bersih



(1). Ya



3.15



Telepon



(1).Ya



2. Tidak



3.16



Stiker P4K



(1).Ya



2. Tidak



3.17



Memiliki buku KIA



(1).Ya



2. Tidak



3.18



a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat b. Bisa ditempuh dalam



3.19



a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas b. Bisa ditempuh dalam



3.6 3.7 3.8 3.9 3.1 0



3.11



Hal 2 dari 22



2. Tidak 2. Tidak



OVP 24Mei 2010



.........7........ km .........30........ menit .........1.........k m ..........10.....



Diisi Tim



No Kasus



menit 4. NEONATUS 4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan .. Tgl 10/02/2017 Jam 05.30 pasien datang ke Polindes dgn keluhan perut kenceng2 sejak jam 24.00.Pasien mengatakan mengeluarkan cairan lendir+cairan jernih sdk2 sejak 2 hr yll. Pemeriksaan : PX G3 P 1 A 1 HPHT : 13/06/2016 HTP :20/03/2017 TP USG : 09/03/2017 -



K/U baik TTV - Tensi 120/90 mmhg S :36,4OC N :



80x/mnt RR :20x/mnt TFU : 26cm let kep U



-



his : 3.20.10



cort :.(.?)....VT : 2cm eff 25% Ket (+) -



-



Kep H I .. – Px dimotivasi rujuk ke RS RABasoeni



4b.



KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim



4.1



a.Tanggal kelahiran b.Jam kelahiran



4.2



4.3 4.4



a.Tunggal atau kembar



…10../…02…/… 2017….. hh/bb/tt …07.00…/…30… jam/menit (1).Tunggal 2. Kembar…….



b.Jika kembar, jumlahnya



1.Hidup



(2). Mati



& bagaimana kondisi



Jika mati, buat formulir



kembarannya kematian Jenis kelamin Laki-laki (2).Perempua 3. Tidak jelas Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kelahira 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas



Hal 3 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



4.5



4.6 4.7



4.8



4.9



(8).Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: a.Berat lahir …2.250.……… gram b. Jika tidak ditimbang,



1.Sangat kecil (2).Kecil



besar bayi menurut



3.Normal



pendapat ibu



4. Besar



5. Sangat



besar Umur gestasi, …….....36-37..........minggu, saat neonatus lahir atau .…8……bulan Kelainan bawaan 1. Ya (2). Tidak Jika jawaban ya, kelainan pada: a. Kepala 1.Ya (2). b. Wajah Tidak 1.Ya (2). c. Punggung Tidak d. Mulut dan atau bibir 1.ya (2). e. Mata Tidak f. Telinga 1.ya (2). g. Saluran pencernaan Tidak h. Saluran kencing 1.ya (2). i. Jantung Tidak j. Kaki dan atau tangan 1.ya (2). k. Lainnya Tidak Apakah tahu nama kelainan 1.ya (2). tersebut diatas Tidak 1.ya (2). Tidak 1.ya (2). Tidak 1.ya (2). Tidak ................................... .................................... Trauma lahir 1. Ya ( 2). (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses Tidak persalinan) Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: a. Kepala 1.Ya (2). b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan Tidak c. Tulang patah 1.Ya (2). Tidak 1.Ya (2). d. Kulit memar/luka Tidak e. Lainnya 1.Ya (2). Tidak ………………….. Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung (2).Lahirmati ke no 4 dst 9.Tidak tahu tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d



Hal 4 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



dst 4c. NEONATUS LAHIR MATI



Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1 0



Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan 1Ada ( 2).Tidak ada, mulai Gerakan janin kapan…tidak tahu…….. Denyut jantung janin c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… persalinan



4.1 1



Pada bayi yang lahir didapatkan a.Maserasi/ mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau



1. Ya



Diisi Tim



2. Tidak (1).Ya 2. Tidak 1.Sedikit (2). ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya (2). Tidak



4d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1 2



4.1 3



a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium



4.1 Bayi ditolong agar 4 bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan



4.1 Pelayanan yang 5 didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu Dini (IMD)



Hal 5 dari 22



1.Bernafas bernafas 1. Normal 3.Tidak tahu 1.Ya tahu



2. Tidak 2.Megap-megap



2. Tidak



3.Tidak



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ……………………………………. ……………………………………. …………………………………… …………………………………… 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu



OVP 24Mei 2010



Diisi Tim



No Kasus



e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya,sebutkan .................... ... 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



4e. KONDISI TERBURUK



No



Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa



4.1 6



Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning



4.1 7



1.Ya 2. Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . Jika kulit kuning: 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak Jika tidak normal: normal a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2. kulit Tidak c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. d.Nanah Tidak e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering telah 2.Alkohol diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep



Hal 6 dari 22



OVP 24Mei 2010



Diisi Tim



No Kasus



4.1 8



4.1 9



4.2 0



4.2 1 4.2 2 4.2 3 4.2 4



antibiotik 5.Lainnya.............. Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak sebelum sakit. 1.Bersih dan kering Jika ya, lingkari yang sesuai 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............ Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... b.Melengking 2.Tidak 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan 1. Normal aktif bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada Jika no 2& usia… 3, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, mulai kapan pada usia... Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia……… (dengan 3.Demam, pada usia……………………. perabaan) Kejang 1.Ya 2. Tidak Ubun-ubun



1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia …………



Mata Jika tidak normal a.Cekung /cowong b.Bengkak c.‘Belekan’ d.Kuning



4.2 5



Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih



4.2



Telinga



Hal 7 dari 22



1.Normal 1. Ya, pada 2.Tidak 1. Ya, pada 2.Tidak 1. Ya, pada 2.Tidak 1. Ya, pada 2.Tidak



2. Tidak normal usia ……….. usia ……….. usia ……….. usia ………..



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak



OVP 24Mei 2010



No Kasus



6



a.Mengeluarkan cairan b.Jika jawaban ya, apakah berbau



4.2 7



Gangguan nafas Jika jawaban ada: a.Megap-megap b.Tarikan kuat dinding dada c.Cuping hidung kembangkempis d.Nafas cepat e.Sesak nafas



1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ada 2. Tidak ada



4.2 9 4.3



1. Ya, pada usia …… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan? …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa



0 4.3



ASI



4.2 8



1. Ya



2. Tidak



1 4.3 2



Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ……….. yang diberikan selain ASI Sebutkan……………………… Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak 4.3 Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya 3 a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. a. Warna muntahan hijau Tidak b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c. Muntah, jika diberi minum 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak 4.3 Perut 1. Normal 2.Tidak normal



Hal 8 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



4



Jika jawaban tidak normal: a.Kembung b.Tegang c. Ada benjolan



1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak



4.3 Berak: 5 a. Tidak berak dalam 24 jam pertama b. Frekuensi lebih sering dari biasanya c. Warna tinja dempul d.Lendir e.Ada darah



1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak 1.Ya, pada usia….. Tidak



2. 2. 2. 2.



4.3 Kencing: 6 1. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak pertama 3. 1.Ya, pada usia….. 2. 2. b.Kencing 3 Tidak hari 4.3 Neonatus pernah 1. Ya 7 mendapatkan pengobatan 2. Tidak, selama sakit alasannya…………… Jika jawaban ya, ………………………………… Isilah informasi dibawah ini 4.3 Informasi rujukan 8 a. Kemana neonatus dirujuk? ………………………………………………………………………. b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan? ……………………………………………………………………… c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal: .......jam ......... d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)......................................................................................... ... .............................................................................................. ................. .............................................................................................. .................. .............................................................................................. ................. e. Jarak ke tempat rujukan ...................km f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............



Hal 9 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?....................................... i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )..................................................................................... ........... .............................................................................................. ............. j. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? .............................................................................................. ...................... 5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL N



Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai



o



Tim Gravida/Partus/Abortus



5. 2 5. 3



5. 4 5. 5 5. 6



Diisi



G..3...P.1...A.1...



Apakah ibu memeriksakan kehamilan (1).Ya 2.Tidak Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Tempat ibu 1.Posyandu (2).Polindes/poskesdes memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit ( 8).Dokter praktek swasta Siapa yang paling sering 1. Perawat (2).Bidan memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu Berapa kali ibu Trimester I ..4..kali,II..4...kali, memeriksakan kehamilan III...2.....kali Total: .......10....................... kali Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan: a. Penolong....Bidan Lilik Yohanis + Bidan Ngesti Wahyu U. b.Tempat Polindes Mojowono c. Dana …BPJS………………………….......................... d.Pendonor darah …Lilik Y ,Sutarni e.Transport…………



Hal 10 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



Ramdhani………………………………………………………… 5. 7



Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:



a. Hb ≤ 10 g% b. Letak lintang pada usia c. d. e. f. g. h. i.



kehamilan > 32 minggu Letak sungsang pada primigravida Kehamilan ganda Perkiraan janin besar/kecil Edema muka/tangan Tekanan darah tinggi Sakit kepala yang tidak hilang Berkurang atau hilangnya gerakan janin



1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu (1).Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu



Pada saat inpartu Cort (?) 5. 8



j. Apakah selama hamil, ibu merokok /alkohol/ obat/NAPZA



1.Ya 2.Tidak



5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG Lingkari dan isi pertanyaan 5.9



Perdarahan sebelum



5.1 0 5.1



melahirkan Keluar air ketuban sebelum mulas Partus macet/kelainan letak



1 5.1 2 5.1



Diisi Tim 1.Ya (2). Tidak 9.



Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) Kejang-kejang karena eklamsi



Tidak tahu (1).Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya (2).Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya (2).Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya (2).Tidak 9.



3 5.1



Panas tinggi



Tidak tahu 1.Ya (2).Tidak 9. Tidak



4 5.1



Keluar cairan berbau



tahu 1.Ya (2).Tidak 9. Tidak



5 5.1



Kesadaran menurun



tahu 1.Ya ( 2).Tidak 9.



6



Hal 11 dari 22



Tidak tahu



OVP 24Mei 2010



No Kasus



5.1 7



Penyakit ibu lainnya a.INFEKSI Beri lingkaran pada jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu b. NON INFEKSI Beri lingkaran pada jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu



1.Malaria 2.TBC 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/ Sitomegalovirus /Herpes) sebutkan 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................



1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal 3.Anemia 4.Kelainan darah 5.Kelainan tiroid 6.Asma 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu i. Lainnya ............



5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG



No



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



5.18



Lama persalinan



5.19 5.20 5.21



5.22



5.23



Diisi Tim



....2......... jam atau .



120.......... menit Berapa jam ibu merasa perut mulas ....7..........Ja (lama dan teratur) sampai melahirkan? m Pada waktu bersalin, apa (1).Kepala 2. Kaki 3. yang keluar dahulu Bokong 4.Tangan 9. Tidak tahu Cara (1).Spontan/Normal 2.Vakum/forsep persalinan 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Seksio sesarea 6.Lainnya…………….. Penolong persalinan Dukun 2. Keluarga (Lingkari, (3).Bidan 4.Dokter bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, ............. Mencari pengobatan untuk (1)Ya 2.TIdak ibu Jika jawaban ya, a.…



a.Tempat yang dihubungi



b.Kapan? c.Jarak ketempat rujukan d.Pengobatan yang didapat e.Hasil pertolongan



Bidan……………………… Tanggal 10/02/2017… b…1 km c…Infus RL d…Rujuk ke RS RA Basoeni



6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No 6, 1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Tanggal persalinan terdahulu (terakhir)



Hal 12 dari 22



… 12../06…./2015…..hh/ bb/tt



OVP 24Mei 2010



Diisi Tim



No Kasus



6. 2



6. 3



Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):



1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati (7). Abortus 9. Tidak tahu 1. 0-6hari 2. 7-28 hari 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan



b.Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal): c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir) aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi) b.Eklampsi ( kejang) c.Robekan jalan lahir d.Janin besar e.Operasi sesar l. Lainnya



1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak Jawaban bisa lebih dari satu 1.Ya (2). Tidak 1.Ya (2). Tidak 1.Ya (2). Tidak 1.Ya (2). Tidak 1.Ya (2). Tidak 1.Ya (2). Tidak ..Jatuh dari sepeda motor...................... .......



7. MASALAH NON MEDIS Apakah masalah berikut ditemui? Sistem



Contoh



Personal/Kelu arga/Masyara kat



Terlambat mencari bantuan



Lingkari



Menolak pengobatan atau dirawat Status sosial ekonomi



Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah



Hal 13 dari 22



OVP 24Mei 2010



(1)Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu



1.



Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1. Rendah (2)Cukup 9. Tidak tahu (1). Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1. Ada (2)Tidak ada 9. Tidak tahu



Diisi Tim



No Kasus



tangga) Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))



Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan Lokasi fasilitas sulit dijangkau



Administrasi



Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)



Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan



(1).Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu (1).Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu (1).Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1. Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1. 1. Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya (2). Tidak 9. Tidak tahu



8. RESUME KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi : ...Bayi Lahir jam 07.30 AS 0 BB : 2.250 jenis PB : 46 cm Jenis kelamin Perempuan maserasi derajat 2, kepala krepitasi,ketuban meconeal.. 2. Keadaan ibu : ...K/U Cukup Tensi 110/70 mmhg ....................................................................................................................... ... KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ............................................................................................................ ...............



Hal 14 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



2. Keadaan ibu .......................................................................................................



............



9.



FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama



Lilik Yohanis,Amd.Keb Bidan Desa



Jabatan



081357649307



Fax



Telepon



17/02/2017 Tanggal



Hal 15 dari 22



Tanda tangan:



OVP 24Mei 2010



No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATALNEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 2. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6



Hal 16 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 2. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 4. IDENTITAS RESPONDEN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 1. 1



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus



1. 2



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus



Diisi Tim



……………………….. 2. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya 1. Ya 2. Tidak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya 1. ya



2. Tidak



5. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1



a.Tanggal kematian



…../……/…….. hh/bb/tt



b.Jam kematian 2.2



2.3



……/…… jam/menit 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: Sebab neonatus 3. Sakit (termasuk trauma lahir) meninggal 4. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu Tempat kematia n



6. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No 3.1



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ................................................. ............



Hal 17 dari 22



OVP 24Mei 2010



Diisi Tim



No Kasus



Hal 18 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



Hal 19 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



Hal 20 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



Hal 21 dari 22



OVP 24Mei 2010



No Kasus



Hal 22 dari 22



OVP 24Mei 2010