13 0 262 KB
Kode. F-2.40
Kode: F-2.40 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
: ……………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
DINAS/KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode: F-2.40 DINAS/KANTOR
Kode Wilayah : Kode Wilayah :
FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK I. DATA ANAK 1.
FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
I. DATA ANAK 2. 1. 3. 2. 4. 3. 5. 4.
Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Nama Lengkap Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Alamat RT Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Kode Pos Telepon 5. Alamat RT a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota Kode Pos Telepon b. Kecamatan d. Propinsi a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota 6. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik b. Kecamatan d. Propinsi 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 6. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 7. Nomor Akta Kelahiran 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 8. Anak ke 7. Nomor Akta Kelahiran 9. Nomor Akta Kelahiran 8. Anak ke 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tgl Bln 9. Nomor Akta Kelahiran 11. Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tgl Bln
Thn Thn
RW RW
........... ...........
Thn Thn
11. DATA Dinas Kab/Kota II. IBU yg menerbitkan Akta Kelahiran 12.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
II. DATA IBU
13. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 14. Nama Lengkap 13. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 15. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn 14. Nama Lengkap 16. Alamat RT RW 15. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn Kode Pos Telepon 16. Alamat RT RW a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota Kode Pos Telepon b. Kecamatan d. Propinsi a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota 17. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik b. Kecamatan d. Propinsi 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ................ 17. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 18. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ................ 19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 18. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 20. Kebangsaan (bagi WNA) 19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 21. Nomor Akta Perkawinan 20. Kebangsaan (bagi WNA)
III. DATAAkta AYAH 21. Nomor Perkawinan 22.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
III. DATA AYAH
23. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 22. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 24. Nama Lengkap 23. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 25. Tempat/Tanggal Lahir 24. Nama Lengkap 26. Alamat 25. Tempat/Tanggal Lahir Kode Pos 26. Alamat a. Desa/Kelurahan Kode Pos b. Kecamatan a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Telepon Telepon
Tgl
Bln
Thn
Tgl
RT Bln
Thn RW
RT c. Kab./Kota
RW
d. Propinsi c. Kab./Kota d. Propinsi
286
27.
Agama
28.
Pekerjaan
29.
Kewarganegaraan
30.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. Islam
2. Kristen
4. Hindu
5. Budha
3. Katholik 6. Khonghucu
7. ...............
Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI
2. WNA
31. Nomor Akta Perkawinan
IV. DATA SAKSI I 32.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
33.
Nama Lengkap
34.
Tempat/Tanggal Lahir
35.
Alamat
Tgl
Thn
RT Kode Pos
36.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84
V. DATA SAKSI II 37.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
38.
Nama Lengkap
39.
Tempat/Tanggal Lahir
40.
Alamat
Tgl
Thn
RT Kode Pos
41.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/Kelurahan
c. Kab./Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
Pekerjaan
Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84
VI. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 42. Nama Petugas Entri Data 43.
Tanggal Entri Data
NIP Tgl
Bln
Thn
44……………………….., …………………………. Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor
45
(Nama Jelas/NIP)
Petugas Pencatat
46
(Nama Jelas/NIP)
Pelapor
47
(Nama Jelas)
287