Formulir Pelaporan Indikator Peresepan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK PuskesmasUPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG Kabupaten: Barito Timur Provinsi : Kalimantan Tengah



Tanggal No 1



2



Nama 3



Jumlah Umur Item Obat 4 5



Bulan Tahun



Antibiotik Ya/ Tidak 6



1 6



Ny.S



4



Ny.E



5



Ya



An.B



4



Ya



NN.K



4



Tidak



Ny.F



4



Tidak



Tn..K Ny.S



4 4



Ya Tidak



3 14 4 15 6 16 7 28 29



8



7 antasida tab Scopma zink Loperamid



Dosis Obat 8



Lama Pemakian (Hari) 9



Tidak



2 7



Nama Obat



SEPTEMBER : 2017



Antasid syr Scopma Cotrimoxsazole Loperamid Zink Pct syr Cotrmoxsazole syr oralit Zink Loperamid Scopma antasida tab zink tab antasida tab zink tab Loperamid Scopma Domperidon Loperamid Cotrimoxsazole oralit Loperamid pct antasida tab zink



jumlah kasus Diare non spesifik b= 33/8x100%= 37,5 % d =29/8=4 Jika d < 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 % Jika d > 4 item , maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %



Petugas



Taty Hariyani,S.Farm.Apt. NIP 19811017 200903 2 006



SEPTEMBER



FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA Puskesmas UPTD TAMAING LAYANG Kabupaten : Barito Timur Provinsi : Kalimantan Tengah



Tanggal



No



Nama



1



2



3



Bulan: SEPTEMBER Tahun: 2017



Jumlah Umur Item Obat 4 5



INJEKSI Ya/ Tidak 6



1 9 13



29



2



Ny.S Ny.E



3 3



tidak tidak



3



Ny.I



2



tidak



Nama Obat 7 Antasida PCT vitamin Antasida Na diclofenak Pct Na diclofenak Pct



Dosis Obat 8



Persenatase penggunaan injeksi pada kasus myalgia b = jumlah penggunaan X 100injeksi % pada myalgia jumlah kasus myalgia b



0/3x 100%



d =8/3=2,37 Jika d < 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 % Jika d > 4 item , maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %



Petugas



Taty Hariyani,S.Farm.Apt. NIP 19811017 200903 2 006



FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK Puskesmas UPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG Kabupaten : Barito Timur Provinsi : Kalimantan Tengah Jumlah Antibiotik Tanggal No Nama Umur Item Ya/ Tidak Obat 1 2 3 4 5 6



An.E



4



Tn.S



5



Ya



An.S



6



Ya



An.R



3



Ya



An.K



4



Tidak



Tn. R



3



Ya



An.D



6



Ya



An.F



2



Tidak



An.F



4



Ya



An.J



5



Ya



Ny.S



4



Ya



Ny.J



4



Ya



3 6 4 8 5 9 6 12



7 13 8 14 9 15



10 16 11 18 12 19



Dosis Obat



7



8



Ya



2 5



Nama Obat



Pct loratadin gg Amoxcicilin tab



1 2



Bulan Tahun



Amoxicilin ctm Pct Gg dexa Pct ctm dexa Gg Vitamin syr Amoxcicilin syr Amoxicillin syr ambroxol cetrizine Pct gg loratadin Vitamin syr Pct loratadin Amoxcicilin gg Pct Amoxcicilin syr Vitamin syr ctm dexa Pct GG Domperidon syr Amoxicillin syr GG dexa ctm Amoxcicilin Syr dexa ctm pct gg Amoxicillin cetrizine Pct GG Amoxicicilin dexa gg



12 19



Ny.J



4



Ya



Ny.J



5



Ya



An.M



6



Ya



Ny.M



6



Ya



13 25



14 29



15 30



ctm Amoxcicilin Pct dexa ctm gg Amoxicillin syr Vitamin syr GG Dexa ctm Pct Pct dexa vitamin tab gg ctm Amoxcicilin



0 Persentase penggunaan Antibiotik pada Ispa non Pneumonia a = jumlah penggunaan Antibiotik pada Ispa non Pneumonia jumlah kasus Ispa non Pneumonia a



x 100 %



13/15x100%=86, 86.66



Rerata item obat yang diresepkan ( untuk 3 penyakit tersebut diatas ) maksimal 2,6 Rerata item obat ( d) =



jumlah item obat jumlah lembar resep



69/15



5 item Jika d < 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 % Jika d > 4Petugas, item , maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 % Petugas



Taty Hariyani,S.Farm.Apt. NIP 19811017 200903 2 006



AN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK SEPTEMBER : 2017 Lama Pemakian (Hari) 9



Petugas



Taty Hariyani,S.Farm.Apt. NIP 19811017 200903 2 006